Schweres asthma

Die medizinischen Richtlinien verstehen

Letztes Update 10/07/2024
This content is available in multiple languages.

Einführung


Diese Zusammenstellung enthält einen Überblick über die neuesten Informationen der European Respiratory Society (ERS) und der American Thoracic Society (ATS) zu schwerem Asthma: www.ers-education.org/guidelines.

Die Zusammenstellung basiert auf einer längeren, für Wissenschaft ler erstellten Version, welche die Defi nition der Diagnose und Behandlung dieser Krankheit beinhaltet.

Die vorliegende Version ist speziell für Patienten und für die Öff entlichkeit bestimmt um die Krankheit des schweren Asthmas verständlicher zu machen. Sie enthält keine Hintergrundinformation zu Asthma oder schwerem Asthma. Diese finden Sie auf der Website der Europäischen Lung Foundation: www. europeanlung.org/en/lung-disease-and-information/lung-diseases/adult-asthma

Was ist schweres asthma?


Das Schwere Asthma wurde erstmals als eigenständiges Krankheitsbild im Jahr 2000 beschrieben. Die ERS/ATS-Richtlinien defi nieren den Begriff des schweren Asthma als Asthmaform, welche statt nach dem üblichen Asthmabehandlungsschema mit zwei verschiedenen Arten von Erhaltungsmedikamenten behandelt werden muss, resp. als Asthmaform, welche auch mit hoch dosierter Medikation nicht kontrollierbar ist. Die aktuelle Forschung hat gezeigt, dass das schwere Asthma nicht ein einheitliches Krankheitsbild ist. Vielmehr wird die Bezeichnung als Überbegriff für eine Vielzahl von Krankheitsausprägungen und -unterformen verwendet. Die Ärzte beschreiben diese Unterformen als sogenannte Phänotypen.

Um diese verschiedenen Phänotypen beschreiben zu können, versuchen Forschende an grösseren Gruppen von betroff enen Patienten die genetischen Voraussetzungen und die biologischen Mechanismen sowie die Eigenschaft en der Zellen des Luft weggewebes zu beschreiben, und diese Mechanismen mit den Symptomen der Patienten und deren Lungenfunktion in Verbindung zu bringen.

Diese Art der Forschung muss anhand von grossen Studienpopulationen durchgeführt werden und hilft  Experten, die verschiedenen Phänotypen auseinander zu halten. Wenn diese Phänotypen einmal defi niert sind, ist es einfacher, entsprechend des Phänotyps eine spezifi sche Behandlung für die Patienten zu finden.

Wie soll schweres asthma diagnostiziert werden?


Medizinisches Fachpersonal sollte die folgenden drei Schritte für die Diagnose des schweren Asthmas berücksichtigen:

1. Diagnose

Um das Asthma klar zu diagnostizieren, berücksichtigt der Arzt die klassischen Schlüsselsymptome wie Husten, Gefühl der Beklemmung, pfeifende Atmung, Atemnot oder Schlafstörungen. Es ist wichtig auch auf Symptome zu achten, die durch die Umgebung ausgelöst werden. Dies sind z.B. Staub, Pollen oder Parfüm sowie chemische oder feinstoffl  iche Reize am Arbeitsplatz. All diese Faktoren können die Asthma-Symptome verstärken. Die ERS/ATS Leitlinien empfehlen eine hochaufl ösende Computertomografie zum Ausschluss von anderen Erkrankungen, die Asthma vortäuschen können, falls die Symptome nicht typisch sind, so zum Beispiel Asthma ohne Giemen. Falls ein Patient an Asthma leidet, zeigt die Untersuchung Veränderungen in der Bronchialstruktur, wie verdickte Atemwegswände.

2. Bestimmung der Faktoren welche die Behandlung des Asthmas erschweren

Einige Patienten mit Asthma haben trotz Behandlung Probleme eine SymptomKontrolle zu erreichen. In diesen Fällen sucht das medizinische Fachpersonal nach Faktoren, die die Behandlung erschweren. Das können gleichzeitig existierende andere Erkrankungen oder unerkannte spezifische Auslöser oder auch nur allgemeine Lifestyle-Faktoren (Ernährung, Anstrengung, Rauchen) sein. Die Optimierung dieser Begleitfaktoren kann die Asthmakontrolle verbessern. Erst wenn dies nicht gelingt spricht man vom schweren Asthma.

3. Bestimmung der Art des schweren Asthma (Phänotypen)

Verschiedene Unterarten oder Phänotypen von schwerem Asthma reagieren verschieden auf Asthma-Medikamente. Um die richtige Therapie zu beginnen ist es deshalb wichtig, den Phänotyp möglichst genau zu bestimmen. Obwohl es eine Vielzahl von Defi nitionen gibt, scheinen sich grundsätzlich drei Phänotypen zu unterscheiden:

  • Schweres Asthma, welches bereits in der Kindheit beginnt und meistens mit Allergien verbunden ist. Dieses wird als frühauft retendes (d.h. in der Kindheit) schweres Asthma bezeichnet.
  • Schwere Formen von Asthma, die im Erwachsenenalter auft reten und häufi g mit Übergewicht verbunden sind. Diese Form wird als Adipositasassoziiertes Erwachsenen-Asthma bezeichnet.
  • Schweres Asthma, welches im Erwachsenenalter beginnt und durch eine hohe Anzahl von sogenannten Eosinophilen, einer Art weisse Blutzellen, charakterisiert ist. Diese Form wird auch als Eosinophiles Asthma des Erwachsenenalters bezeichnet.

Diese ist nur eine sehr grobe Einteilung des schweren Asthmas. Die heutige Forschung versucht jedoch klarere Unterscheidungsmerkmale zu erstellen, damit die Behandlung eines Patienten sehr viel besser auf die jeweilige spezifi sche Krankheit zugeschnitten werden kann.

Wie soll schweres asthma behandelt werden?


Der Gebrauch von Standardtherapien

Es gibt eine Vielzahl von Standard-Medikamenten, die für die Behandlung des milden bis mittelschweren Asthmas lizenziert sind; nicht alle von diesen Medikamenten in der üblichen Dosierung sind jedoch für die Behandlung des schweren Asthmas geeignet. Die ERS/ATS Richtlinien diskutieren die Standardtherapien und ihre Wirksamkeit in der Behandlung des schweren Asthmas. Es ist sinnvoll, dass medizinischen Fachpersonen die etablierten Behandlungsmöglichkeiten individuell mit dem Patienten diskutieren, Vor- und Nachteile berücksichtigen, und so die optimale Behandlungsstrategie festlegen.

• Corticosteroids

Kortikosteroide sind eine Gruppe von Medikamenten, die üblicherweise zur Behandlung des Asthmas eingesetzt werden. Gemäss der Definition des schweren Asthma wirken die üblicherweise empfohlenen Dosen von Kortikosteroiden nicht oder nur beschränkt. Dies bedeutet nicht, dass diese Medikamente überhaupt nicht für die Behandlung geeignet sind, sie sind lediglich weniger effektiv und die Dosis muss nach oben angepasst werden.

• Behandlung mit inhalativen und oralen Kortikosteroiden

Wenn Kortikosteroide inhaliert werden, gehen sie direkt an den Wirkungsort in der Lunge und verringern die Entzündung und die Schwellung in den Luft wegen. Bei mildem und mittelschwerem Asthma hilft  diese vorbeugende Entzündungshemmung zur Vermeidung von Asthmaanfällen. Beim schweren Asthma ist es jedoch wahrscheinlich, dass höhere Dosen von Kortikosteroiden nötig sind, um die Symptome zu kontrollieren und Krankheit zu behandeln. Eine wissenschaft liche Arbeit über mildes und mittelschweres Asthma zeigt, dass Asthmaanfälle mit einer Erhöhung der Dosis (bis zu einer Vervierfachung) eff ektiv behandelt werden können. Dies ist jedoch nicht der Fall bei Patienten mit schwerem Asthma, die bereits immer sehr hohe Dosen von Steroiden benötigen.

Oral eingenommene Kortikosteroide sind wirksamer als inhalative Steroide. Zur Behandlung von schwerem Asthma werden sie deshalb oft  zusätzlich zu den inhalativen Steroiden eingesetzt. Es ist jedoch nicht ganz klar zu welchem Zeitpunkt diese orale Therapie eingesetzt werden soll. Es ist deshalb noch nicht vollständig bekannt, ob beim schweren Asthma regelmässige niedrige Dosen wirksamer sind, oder ob hohe Dosen bei schweren Symptomen zu einer besseren Kontrolle der Anfälle führen. Da sich orale Steroide im ganzen Körper verteilen, kann es bei hohen Dosen zu Nebenwirkungen kommen. Dies sind beispielsweise ein erhöhtes Risiko für Knochenbrüche, Gedeihstörungen oder eine Verlangsamung des Wachstums bei Kindern. Es ist deshalb sehr wichtig, dass Fachkräft e die Patienten regelmässig untersuchen und Körpergewicht, Blutdruck, Blutzucker, Augen und Knochendichte sowie das Wachstum insbesondere bei Kindern kontrollieren.

Kurz- und lang wirkende β-adrenerge Bronchodilatatoren

Kurz- und langwirksame β-adrenerge Bronchodilatatoren helfen in der Asthma-Behandlung durch die Entspannung der glatten Muskelfasern in den Luft wegwänden. Diese Entspannung ermöglicht eine Erweiterung der Luft wege. Lang wirksame β-Agonisten (LABAs) können in Kombination mit inhalativen Steroiden gegeben werden und die Kontrolle des schweren Asthmas verbessern. Kurz- und langwirksame β-adrenerge Bronchodilatatoren können mit Hilfe von Verneblern oder Dosieraerosol-Inhalatoren verabreicht werden.

•  Langwirksame Theophylline

Theophylline können ebenfalls als luft wegserweiternde Muskelrelaxantien in den Luft wegen eingesetzt werden. Bisher gibt es jedoch keine Studien die zeigen, dass Theophylline auch bei Patienten mit schwerem Asthma wirksam sind. Im Gegensatz dazu ist es bei Patienten mit mittelschwerem Asthma jedoch nachgewiesen, dass diese Kombination zu einer Verbesserung der Asthmakontrolle führen kann.

Leukotrien-Rezeptor-Antagonisten

Leukotriene sind eine Gruppe von körpereigenen Molekülen, die zu Entzündung, Luft wegverengung oder Schleimbildung und Luft wegschwellung führen. Die Leukotrien-Rezeptor-Antagonisten blockieren diese Wirkungen direkt. Bei mildem und mittelschwerem Asthma wurde nachgewiesen, dass bei einigen Patienten dadurch die Lungenfunktion verbessert wird. Beim schweren Asthma ist die Datenlage jedoch nicht klar.

Kurz- und lang wirksame muskarinischen Antagonisten

Diese Medikamente blockieren die Eff ekte der sogenannt körpereigenen, muskarinischen Rezeptoren. Durch die Aktivierung dieser in den Körperzellen befi ndlichen Rezeptoren kann es zu einer Verengung der Muskulatur in den Luft wegen bei Asthma-Patienten führen. Ein Medikament dieser Gruppe, das Ipratropium Bromid, wird zur Behandlung des Asthmas eingesetzt. Es kann als Aerosol verwendet werden und wird auch für die Symptombehandlung bei Patienten mit schwerem Asthma verschrieben. Eine andere Substanz, das Tiotropium Bromid, ist ein lang wirksamer muskarinischer Antagonist, welcher ebenfalls Lungenfunktion und Symptome bei Patienten mit schwerem Asthma verbessert. Dies wurde in einer Studie bei schweren Asthmatikern gezeigt, die bereits mittelgradig bis hohe Dosen an inhalativen Steroiden benötigten und teilweise auch bereits langwirkende, luft wegserweiternde β Agonisten  (LABA) verwendeten.

Spezifische Behandlungsansätze für das schwere Asthma


Die ERS/ATS-Richtlinien machen Angaben zu drei spezifi schen Th erapieAnsätzen, die für die Behandlung von schwerem Asthma beachtet werden müssen.

• Optimierung der Therapie unter Berücksichtigung von klinischen und biologischen Charakteristika

Die Anzahl der eosinophilen weissen Zellen im Sputum kann Hinweise darauf geben, wie das schwere Asthma behandelt werden soll. Die Richtlinien schlagen vor, dass die Sputum-Diagnostik für die Anpassung der Therapie verwendet werden kann. Sie schränken jedoch ein, dass dies nur in Zentren mit der nötigen Erfahrung in der Technik und unter Berücksichtigung anderer klinischen und lungenfunktionellen Messungen geschehen soll. Stickoxid ist ein körpereigenes Gas-Molekül, welches bei bestimmten Entzündungsprozessen in der Lunge gebildet wird. Einige Asthmatiker zeigen in der Ausatmungsluft  höhere Werte von Stickoxid als gesunde Menschen. Die genaue Bedeutung des ausgeatmeten Stickoxids bei schwerem Asthma ist jedoch noch nicht bewiesen. Die Richtlinien empfehlen deshalb, dass das Stickoxid vorerst noch nicht als Marker zur Steuerung der Therapie beim schweren Asthma eingesetzt werden soll, da die Evidenzlage noch ungenügend ist.

• Therapeutische Ansätze

Die Richtlinien nennen fünf Therapie-Empfehlungen für die Behandlung des schweren Asthmas.

1. Omalizumab ist ein Medikament, welches die Mechanismen des schweren allergischen Asthmas beeinflusst. Die Richtlinien empfehlen daher, dass Patienten mit schwerem allergischem Asthma Omalizumab unter bestimmten Bedingungen für eine begrenzte Versuchsperiode anwenden können. Wenn nach spätestens vier Monaten kein Effekt eintritt, ist die Wahrscheinlichkeit eines Nutzens jedoch gering.

2. Methotrexat ist ursprünglich ein Medikament, welches in der Krebsbehandlung und auch zur Unterdrückung einer übermässigen Entzündung eingesetzt wird. Die Richtlinien empfehlen, dass diese Medikamentengruppe wegen möglichen Nebenwirkungen und dem damit verbundenen aufwändigen Monitoring beim schweren Asthma nicht eingesetzt werden soll. Das Medikament kann jedoch möglicherweise bei Patienten angewendet werden, die sehr hohe Dosen an oralen Kortikosteroiden benötigen. Dies sollte jedoch nur hochspezialisierten Zentren vorbehalten sein.

3. Makrolide sind eigentlich Antibiotika, welche sehr wirksam in der Behandlung von Lungeninfekten sind. Die Richtlinien empfehlen jedoch, Makrolide nicht bei Erwachsenen und Kindern mit schwerem Asthma einzusetzen, weil es möglicherweise zu Resistenzentwicklungen gegen diese Medikamente kommen kann.

4. Antimykotische Medikamente werden üblicherweise für die Behandlung von Pilzinfektionen eingesetzt. Die Richtlinien empfehlen den Einsatz von antimykotischen Medikamenten nur bei Erwachsenen mit schwerem Asthma, welches von einer sogenannten allergischen bronchopulmonalen Aspergillose (ABPA) begleitet ist. Für die Behandlung von schwerem Asthma bei Erwachsenen und Kindern ohne ABPA sollten diese Medikamente nicht verwendet werden.

5. Die Bronchiale Thermoplastie ist eine Methode, welche die Menge der glatten Muskulatur in den grossen Luft wegen reduziert. Dies wird erreicht, indem mittels eines Bronchoskops (Instrument zur Lungenspiegelung) ein kleiner Draht an die Luft wegwand angelehnt wird. Elektrische Schwingungen in diesem Draht erzeugen Wärme und blockieren einige dieser Muskelfasern nachhaltig, so dass diese sich nicht mehr zusammenziehen können. Die Bronchiale Thermoplastie kann bei Erwachsenen für die Behandlung von schwerem Asthma eingesetzt werden; die Richtlinien empfehlen jedoch, die Methode nur in Rahmen von registrierten klinischen Studien in spezialisierten Zentren anzuwenden, da es sich um eine neue Therapieform handelt.

• Experimentelle molekül-basierte Behandlungen

Eine neue Form von Therapien für die Behandlung von schwerem Asthma ist Gegenstand der aktuellen Forschung. Die sogenannt molekül-basierten Therapien, welche spezifi sche Moleküle im Körper beeinflussen zielen nicht nur darauf, die Symptome von Asthma zu verbessern, sondern versuchen die Moleküle, die im Entzündungsvorgang betroff en sind direkt zu blockieren und so den Entzündungsvorgang eigentlich vorbeugend zu hemmen. Die erste molekül-basierte Therapie, die für die Anwendung bei schwerem Asthma ist die sogenannte Anti-IgE-Therapie, welche unmittelbar die Immunglobuline blockiert, die beim allergischen Asthma eine direkte Rolle spielen. Diese Therapie ist in Form eines Medikaments namens Omalizumab (siehe oben) verfügbar. Andere molekular-basierte Behandlungsmethoden werden sind derzeit Gegenstand der Forschung und werden von den Experten als mögliche zukünft ige Behandlungsstrategien für das schwere Asthma erwartet.

Zukünftige forschung


Die ERS/ATS Richtlinien sind die ersten hochqualitativen Richtlinien, die sich mit der Definition, der Abklärung und der Behandlung von schwerem Asthma beschäft igen. Auch im Jahr 2014 steht die genaue Phänotypisierung (Klassifi zierung) des schweren Asthmas noch am Anfang. Die zukünft ige Forschung wird sich darauf ausrichten, diese Phänotypen besser zu definieren, um den Patienten eine personalisierte, phänotyp-spezifi sche Therapie anbieten zu können. Dies wird es ermöglichen, für den einzelnen Patienten eine maßgeschneiderte Behandlung zu entwickeln.

Das Ziel der Forschung ist, dass Ärzte in Zukunft  die Behandlung von schwerem Asthma viel besser an die individuellen Patientenbedürfnisse anpassen und optimieren können.

Über ELF und ERS

Die European Lung Foundation (ELF) wurde durch die European Respiratory Society (ERS) gegründet, um Patienten, Öff entlichkeit und Fachleute zusammen zu bringen. Die ERS entwickelt seit mehreren Jahrzehnten Richtlinien für medizinisches Fachpersonal um die richtige Behandlung und Pflege von Patienten mit Lungenerkrankungen zu ermöglichen.

Die ELF bringt diese Richtlinien in vereinfachter Form und in verständlicher Sprache der Öff entlichkeit und den Patienten näher. Diese Dokumente enthalten keine detaillierten Informationen über die einzelnen Krankheitsbilder und sollten immer in Verbindung mit anderen Patienteninformationen mit dem behandelnden Arzt diskutiert werden.

Die ERS ist die führende professionelle Organisation in ihrem Gebiet in Europa. Sie ist breit angelegt: ihre 10.000 Mitgliedern kommen aus über 100 verschiedenen Ländern. Die ERS umfasst die Grundlagenforschung, aber auch die klinisch angewandte Medizin. Die ERS versucht das Leiden von Menschen mit Lungenerkrankungen zu mildern und die Gesundheit der Lunge durch Forschung, durch Wissenstransfer, durch medizinische und öff entliche Schulung und durch Informationsaustausch zu verbessern.