L’asthme sévère

Ce guide reprends les définitions récentes et les prises en charge recommandées de l’asthme sévère selon l’ERS et l’ATS: www.ers-education.org/guidelines. Il repose sur une version plus longue, écrite pour les professionnels, pour expliquer ce qu’est l’asthme sévère, comment on le diagnostique et suggérer des traitements. Cette version est écrite pour les patients et le public afi n d’expliquer à quoi on doit s’attendre si on a de l’asthme sévère. Ce guide n’inclut pas d’informations générales sur l’asthme ou l’asthme sévère, mais ces données sont accessibles sur le site de European Lung Foundation: www.europeanlung.org/en/lung-disease-and-information/lung-diseases/adult-asthma

L’asthme sévère a été reconnu au début des années 2000. Les recommandations de l’ERS/et l’ATS défi nissent l’asthme sévère comme un asthme qui nécessite deux médicaments pour être contrôlé au lieu d’un seul (habituellement), ou un asthme qui reste non contrôlé malgré un traitement important. Des recherches récentes ont montré que l’asthme sévère est hétérogène. En effet, le terme d’asthme sévère devient un terme général regroupant différentes formes. Les professionnels de la santé regroupent ces différents formes sous terme de ‘phénotypes.’

Pour définir ces différentes formes, les chercheurs apprécient les différences chez les patients. Pour cela, ils apprécient des caractéristiques biologiques, comme les gènes mais aussi les cellules inflammatoires et structurales(tissu) des bronches associées aux caractéristiques médicales mesurées par un professionnel de la santé ou rapportées par le patient, comme la mesure de la fonction pulmonaire et les symptômes respiratoires.

Ces examens doivent être proposés chez de nombreux patients pour aider les spécialistes à mieux comprendre les différents phénotypes de l’asthme sévère. A partir de ces phénotypes, il sera plus facile pour les spécialistes de proposer les traitements plus personnalisés.

Les professionnels de la santé suivront trois étapes pour diagnostiquer l’asthme sévère:

1. Déterminer si la personne a de l’asthme

Pour diagnostiquer l’asthme, un professionnel de la santé doit apprécier les symptômes, comme une sensation d’oppression thoracique, des difficultés à respirer et des réveils liés à l’asthme. Puis, ils cherchent aussi les facteurs favorisants, déclenchants et aggravants les symptômes en relation avec l’environnement (comme. les acariens de la poussière, les pollens ou les parfums), sur le lieu de travail (comme les produits chimiques ou les acariens). Les recommandations communes de l’ERS et de l’ATS suggèrent de réaliser un scanner thoracique haute résolution (tomodensitométrie) pour exclure les maladies qui ressemblent à l’asthme lorsque la personne a des symptômes atypiques, c’est-à-dire un asthme qui ne se traduit pas par les sifflements habituels. Si la personne est asthmatique, le scanner peut aussi mettre en évidence les remaniements de la structure des bronches (épaississement des parois bronchiques).

2. Pourquoi l’asthme est difficile?
Certaines personnes ont de l’asthme plus difficile à contrôler. Si c’est le cas, les professionnels de la santé doivent prendre en compte de nombreux facteurs comme l’environnement allergénique et sa prise en charge, ou d’autre comorbidités (maladies chroniques diff érentes de l’asthme), la technique d’inhalation du patient et certains facteurs liés au style de vie (comme. L’alimentation l’exercice physique, le tabagisme) pour essayer de mieux contrôler les symptômes d’asthme. Si tous ces facteurs sont pris en compte et si l’asthme demeure non contrôlé on propose alors un diagnostic d’asthme sévère.

3. Déterminer les phénotypes de l’asthme sévère

Les formes d’asthme sévère peuvent répondre différemment aux traitements habituels. Il est important d’essayer de déterminer à quel phénotype d’asthme sévère on a affaire. Il n’y a pas actuellement des cadres bien définis; mais globalement on a trois formes:

• L’asthme sévére allergique de début précoce
• L’asthme sévère tardif souvent associé à une obésité. Forme tardive avec obésité
• L’asthme sévère tardif et associé à un niveau élevé d’éosinophiles (un type de globules blancs). On parle d’asthme sévère tardif hyper éosinophilique

Ces trois groupes ne représentent pas tous les phénotypes de l’asthme sévère, Les recherches actuelles visent à améliorer les défi nitions pour mieux personnaliser les futurs traitements.

Utilisation des traitements habituels

Plusieurs médicaments sont utilisés et effi caces pour traiter l’asthme léger ou modéré mais cette effi cacité est imparfaite dans l’asthme sévère. Les recommandations de l’ERS/l’ATS ont rediscuté ces traitements classiques et leur effi cacité dans l’asthme sévère et leurs opinions sont résumées ci-dessous. Un professionnel de la santé doit discuter de chacun de ces traitements avec le patient, en pesant le pour et le contre de chaque stratégie pour identifi er la meilleure approche.

• Corticostéroïdes

Les corticostéroïdes (cortisone) constituent un groupe de médicaments utilisés pour traiter l’asthme. L’asthme sévère est souvent défi ni comme un asthme qui ne répond pas aux doses habituelles de corticostéroïde. Cela ne veut pas dire que le traitement ne marche pas du tout, mais plutôt qu’ils sont moins efficaces et les patients auront besoin de doses plus élevées.

• Les corticostéroïdes inhalés et oraux

Quand les corticostéroïdes sont inhalés; ils vont directement dans les poumons pour réduire l’inflammation et l’oedeme des bronches. Quand ils sont utilisés régulièrement par les personnes avec un asthme léger ou modéré, ils préviennent les symptômes et les exacerbations d’asthme. Il est probable que des doses de corticostéroïdes plus élevées soient nécessaires pour contrôler l’asthme sévère.

Une étude a montré que le dosage habituel de corticoïde inhalé peut être quadruplé pour traiter efficacement les exacerbations (aggravations des symptômes) dans l’asthme léger ou modéré; par contre, ce n’est pas une bonne option dans l’asthme sévère du fait des doses de départ qui sont déjà élevées. Les corticostéroïdes oraux sont plus puissants que les corticoïdes inhalés. Par conséquent, les corticostéroïdes oraux sont souvent ajoutés aux traitements du fond par corticoïdes inhalés pour traiter les exacerbations de l’asthme sévère.

Le meilleur moment pour démarrer ce traitement oral n’est pas défi ni et on ne sait pas s’il faut mieux garder une dose minimale au long cours ou prendre des fortes doses pour contrôler les exacerbations.

Comme les corticostéroïdes sont capables d’engendrer des effets secondaires dus à des doses élevées, par exemple par un risque accru de fractures, osseuses, de retard de croissance chez les enfants et de prise de poids. Aussi, il est important d’avoir un suivi régulier médical avec une surveillance attentive du poids, de la tension artérielle, de la glycémie, des yeux, de la densité osseuse, ainsi que la croissance chez les enfants.

• Les bronchodilatateurs β-adrénergiques de courte et de longue durée d’action

Les bronchodilatateurs β-adrénergique de courte et de longue durée d’action traitent l’asthme dilatant les muscles des bronches, ce qui permetleur elargissement. L’ajout des agonistes de longue durée d’action à descorticostéroïdes inhalés peut améliorer le contrôle de l’asthme sévère. Lesbronchodilatateurs β-adrénergique à courte et longue durée d’action peuvent être fourni par aérosols aussi bien que par inhalateurs.

• Théophylline à libération lente

La théophylline agit aussi en dilatant les muscles des bronches. Aucune étude n’a été conduite pour examiner si elle est effi cace chez les personnes avec un asthme sévère. Cependant, chez les patients avec un asthme modéré, il a été rapporté qu’elle améliorait le contrôle de l’asthme quand elle est utilisée avec les corticostéroïdes inhalés.

• Les modificateurs de la voie des leucotriènes

Les leucotriènes sont des molécules qui ferment les bronches, augmentent la production du mucus, l’oedeme et l’infl ammation des bronches. Ce traitement agit en bloquant les actions de ces molécules. Cela peut améliorer la fonction respiratoire chez certains asthmatiques quand elles sont ajoutées aux corticostéroïdes inhalées, mais leur utilisation dans l’asthme sévère n’est pas claire.

• Les antagonistes muscariniques de courte et de longue durée d’action

Ce traitement bloque les eff ets des récepteurs muscariniques. Ces récepteurs se trouvent à l’intérieur des cellules et ils peuvent causer la contraction des muscles lisses des bronches dans l’asthme. Le bromure d’ipratropium est un médicament utilisé pour traiter l’asthme. En aérosol il peut atténuer les symptômes dans l’asthme sévère. Le bromure de tiotropium est un antagoniste muscarinique de longue durée d’action connu pour améliorer les fonctions pulmonaires et les symptômes chez les personnes avec un asthme sévère déjà traité avec les corticostéroïdes inhalées, avec ou sans β-agonistes de longue durée d’action.

Les recommandations de l’ERS/l’ATS conseillent trois différentes approches qui peuvent être utilisées pour traiter l’asthme sévère.

• Utilisation des caractéristiques cliniques et biologiques pour choisir le traitement

La numération des éosinophiles dans l’expectoration (un globule blanc particulier) peut être utilisée pour orienter le traitement de l’asthme sévère. Cette recommandation suggère qu’on peut utiliser cette information pour le traitement, uniquement dans des centres capables de réaliser cet examen, mais elle doit être utilisée en complément des données cliniques et fonctionnelles respiratoires. Le monoxyde d’azote(NO) est une molécule gazeuse produite au cours des réponses infl ammatoires. En effet, les asthmatiques ont des niveaux plus élevés de NO exhalé que les non asthmatiques. Son rôle dans l’asthme sévère n’est pas prouvé ; donc, il n’est pas recommandé de l’utiliser pour traiter l’asthme sévère car c’est un examen cher et les preuves de son utilité dans l’asthme sévère ne sont pas acquises.

• Les approches thérapeutiques

Cinq recommandations sont proposées pour des thérapeutiques potentiellement utilisées pour traiter l’asthme sévère:

1. L’Omalizumab est un médicament qui diminue la réaction générale aux allergènes en cause dans l’asthme sévère allergique. La recommandation suggère que les personnes avec un asthme sévère allergique essayent l’omalizumab pour une durée déterminée. Si aucun bénéfice n’est constaté après quatre mois, il convient de l’arrêter.

2. Le methotrexate est un médicament utilisé pour traiter certaines maladies systémiques infl ammatoires et des cancers. La recommandation suggère de ne pas l’utiliser dans l’asthme sévère du fait de ses eff ets secondaires et de la nécessité d’une surveillance rapprochée. Si ce produit est toutefois essayé pour épargner la corticothérapie orale ; il peut être utilisé seulement dans des centres spécialisés chez des patients traités par corticostéroïdes oraux tous les jours.

3. Les Macrolides sont des antibiotiques qui peuvent être utiles pour traiter les infections respiratoires. La recommandation suggère que les médecins n’utilisent pas ces médicaments dans l’asthme sévère de l’adulte et de l’enfant du fait des possibilités de développer des résistances bactériennes à ces médicaments.

4. Les médicaments antifongiques sont utilisés pour traiter tous les types d’infections causées par des champignons. La recommandation suggère qu’un médicament antifongique peut être utile pour les asthmatiques sévères dans le cadre d’une aspergillose broncho-pulmonaire allergique (ABPA). Ce n’est pas un traitement de l’asthme sévère en absence d’ ABPA chez l’adulte et l’enfant.

5. La thermoplastie bronchique est une technique connue pour réduire la quantité du muscle qui entoure les bronches. Cette technique utilise une électrode qui par l’intermédiaire d’un bronchoscope permet d’atteindre les voies aériennes. Cette électrode produit de la chaleur qui détruit le muscle lisse bronchique, réduisant les possibilités de bronchoconstriction. La thermoplastie bronchique peut être utilisée pour traiter l’ asthme sévère, mais la recommandation demande un registre systématique indépendant des études cliniques car il s’agit d’un traitement innovant.

• Les traitements basés sur les molécules expérimentales
Dans l’asthme sévère, les nouveaux traitements innovants sont connus comme des biothérapies moléculaires. Ce sont des traitements moléculaires ciblant des molécules spécifi ques dans le corps. Plutôt que d’essayer de diminuer les symptômes de l’asthme, comme les traitements, ces traitements moléculaires essaient de prévenir leur apparition en bloquant les molécules qui les provoquent.

Le premier traitement moléculaire qui est sur le marché et utilisé dans l’asthme est une thérapeutique anti-IgE, qui bloque l’immunoglobuline E, une molécule impliquée dans l’inflammation de l’asthme allergique. L’Omalizumab est la version actuelle de ce traitement.

Actuellement, d’autres traitements moléculaires sont testés et les experts sont optimistes pour le futur de ces traitements qui pourraient aider le futur des asthmatiques sévères.

Les recommandations de l’ERS/et l’ATS sont les premières recommandations de grande qualité sur la définition, l’évaluation, et le traitement de l’asthme sévère. En 2014, le phénotypage de l’asthme sévère est encore au stade initial, mais la recherche actuelle et future devrait permettre de mieux approcher les différents phénotypes pour personnaliser le traitement. Des recherches supplémentaires permettront d’adapter le traitement à façon pour chaque patient selon la spécificité de leur maladie. Quand les médecins seront capables de personnaliser le traitement de l’asthme sévère, les patients verront leur avenir sous un jour meilleur et verront diminuer le poids de leurs symptômes.

A propos de l’ELF et de l’ERS

L’European Lung Foundation (ELF) a été créé par l’European Respiratory Society (ERS) pour regrouper les patients, le public, et les professionnels. L’ERS a développé des recommandations depuis plus d’une décennie; fournissant des conseils pour le continent entier aux professionnels de la santé sur les soins et les traitements pour les personnes souff rant de maladies respiratoires.

L’ELF produit les versions publiques de ces directives pour résumer les recommandations faites par les professionnels de la santé en Europe, dans un format compréhensible pour tous.

Ces documents ne contiennent pas l’information détaillée sur chaque maladie et doivent être utilisées en conjonction avec les autres informations et le partenariat avec votre médecin.

L’ERS est la première organisation professionnelle dans cette spécialité en Europe. Elle est importante, avec 10000 membres et regroupe plus de 100 pays. Son champ d’action couvre la science fondamentale et la médecine clinique.

L’ERS œuvre pour diminuer le poids des souff rances liées aux maladies respiratoires et pour promouvoir la santé respiratoire par la recherche, le partage du savoir et la transmission pédagogique au public et aux soignants.