Тяжелая форма астмы
Разъяснение профессиональных рекомендаций
Content Table
Введение
В этом справочнике содержится информация о заявлениях и публикациях Европейского респираторного общества (ERS) и Американского общества специалистов в области торакальной медицины (ATS) о тяжелой форме астмы: www.ers-education.org/guidelines.
Они составлены на основе более подробной версии для профессионалов, и в них описано, что представляет собой тяжелая форма астмы, как ее диагностировать, а также даны рекомендации по лечению этого заболевания.
Данная версия составлена для пациентов и широкой публики с целью объяснить, чего вам следует ожидать, если вы страдаете тяжелой формой астмы. Эти рекомендации не содержат информацию общего характера об астме или тяжелой форме астмы, но вы можете найти такую информацию на сайте Европейского пульмонологического фонда: www.europeanlung.org/en/lung-disease-and-information/ lung-diseases/adult-asthma
Что такое тяжелая форма астмы?
Тяжелая форма астмы была признана заболеванием в начале 2000-х годов. В рекомендациях ERS/ATS тяжелая форма астмы определяется как астма, требующая приема двух типов контролирующих астму препаратов вместо обычного одного, или астма, не поддающаяся контролю, несмотря на интенсивное медикаментозное лечение. Недавние исследования показали, что тяжелая форма астмы – это не одно патологическое состояние. Это название используется как обобщающий термин для описания множества различных типов патологических состояний. Профессионалы в области здравоохранения называют различные типы какого-либо патологического состояния «фенотипом».
Чтобы определить эти различные типы, исследователи выясняют, как проявляется это состояние у различных людей. Для этого они производят оценку биологических характеристик патологического состояния, таких как генетические характеристики человека, а также клеток и тканей, обнаруженных в дыхательных путях. Кроме того, оцениваются медицинские характеристики, которые могут быть измерены медицинским работником, или о которых может сообщить сам пациент, например, функция легких и симптомы.
Такие оценки проводятся в ходе крупных популяционных исследований, и это помогает экспертам распознать различные существующие типы тяжелой формы астмы. После того, как удалось определить эти типы, экспертам будет легче назначить соответствующее лечение каждому пациенту.
Как диагностируется тяжелая форма астмы?
Медицинским работникам следует проводить диагностирование тяжелой формы астмы в три этапа:
1. Определить наличие астмы у пациента
При диагностировании астмы медицинские работники должны оценить симптомы пациента, включая ощущение сдавленности в груди, свистящее дыхание, одышку и частое просыпание ночью. Они также обратят внимание на такие провоцирующие факторы, как влияние окружающей среды (например, пыль, пыльца или парфюмерия), или факторы, связанные с профессиональной деятельностью (например, химические вещества или пыль на рабочем месте), которые могут способствовать ухудшению симптомов. Рекомендации ERS/ATS включают использование КТ (компьютерной томографии) с высоким разрешением для диагностирования астмы у пациентов с нетипичными симптомами, т.е. астмы, при которой нет такого обычного симптома, как свистящее дыхание.
2. Определить, почему астма может быть трудноизлечимой
некоторых людей астма трудно поддается контролю. В таком случае медицинским работникам следует обратить внимание на ряд факторов, таких как лечение аллергии или других сопутствующих заболеваний, способы ингаляции или факторы образа жизни (например, питание, физические нагрузки, курение), чтобы помочь пациенту обрести контроль над симптомами заболевания. Если были предприняты меры по устранению воздействия всех таких факторов, а у пациента по-прежнему сохраняются симптомы астмы, ставится диагноз «тяжелая форма астмы».
3. Определить тип тяжелой формы астмы
Различные типы тяжелой формы астмы неодинаково реагируют на современные методы лечения. Очень важно установить, каким типом тяжелой формы астмы страдает пациент. В настоящее время отсутствуют общепризнанные определения, однако, считается, что существуют три основных типа:
• Тяжелая форма астмы, приобретенная в детстве, возникшая как следствие аллергии. Она известна как аллергический тип с ранним началом.
• Тяжелая форма астмы, приобретенная во взрослом возрасте и связанная с ожирением. Она известна как возрастной тип, вызванный ожирением.
• Тяжелая форма астмы, приобретенная во взрослом возрасте и характеризующаяся повышенным уровнем эозинофилов (вид лейкоцитов). Она известна как эозинофильный возрастной тип.
Так как эти три группы не охватывают все различные типы тяжелой формы астмы, в настоящее время проводятся исследования, направленные на выработку более точных определений, чтобы в будущем сделать лечение более индивидуальным и учитывающим особенности пациента.
Как проводится лечение тяжелой формы астмы?
Использование признанных препаратов
Существует ряд лицензированных препаратов для лечения легкой и умеренной форм астмы, но не все из них эффективны при тяжелой форме астмы. В документе ERS/ATS рассматриваются эти признанные методы лечения и их эффективность при лечении тяжелой формы астмы. Ниже в кратком виде изложены их рекомендации. Медицинский работник должен обсудить с пациентом каждый из этих вариантов лечения, их положительные и отрицательные стороны, чтобы помочь определить лучший подход к лечению.
• Кортикостероиды
Кортикостероиды — это группа препаратов, используемых для лечения астмы. Тяжелая форма астмы определяется как астма, не поддающаяся лечению обычными дозами кортикостероидов. Это не означает, что данная методика лечения совершенно бесполезна, просто кортикостероиды менее эффективны для людей с тяжелой формой астмы, им могут потребоваться более высокие дозы.
• Ингаляционная или пероральная кортикостероидная терапия
При ингаляции кортикостероиды попадают непосредственно в легкие и уменьшают воспаление и отечность. При регулярном использовании людьми с легкой или умеренной формой астмы они помогают предотвратить приступы астмы. Высока вероятность того, что для лечения тяжелой формы астмы требуется вдыхание более высоких доз кортикостероидов. В отчете утверждается, что для эффективного лечения при обострениях (ухудшении симптомов) у пациентов с легкой и умеренной формой астмы обычную дозу ингалируемых кортикостероидов можно увеличить в четыре раза. Однако это не рационально для людей с тяжелой формой астмы, так как ни уже принимают высокую дозу этих препаратов.
Пероральные кортикостероиды действуют сильнее, чем ингаляционные. Поэтому их часто добавляют к обычной поддерживающей терапии ингаляционными кортикостероидами в случаях обострения тяжелой формы астмы. Все еще не до конца ясно, как определить время начала такого лечения, и еще не понятно, что лучше: постоянно принимать малые дозы препаратов или принять несколько более высоких доз при повторяющихся приступах, чтобы контролировать фазу обострения. Так как пероральные кортикостероиды попадают во все части тела, при принятии высоких доз могут проявляться некоторые побочные эффекты, такие как повышенный риск переломов, задержка роста у детей и набор веса. В связи с этим очень важно регулярно посещать врача для контроля веса, кровяного давления, уровня сахара в крови, зрения и плотности костей, а также роста у детей.
• Бета-адренергические бронхорасширяющие средства короткого и пролонгированного действия
Бета-адренергические бронхорасширяющие средства короткого и пролонгированного действия помогают в лечении астмы, способствуя расслаблению мышц дыхательных путей, что расширяет их. Применение бета-антагонистов пролонгированного действия (LABA) в комбинации с ингаляционными кортикостероидами может улучшить контроль тяжелой формы астмы. Бета-адренергические бронхорасширяющие средства короткого и пролонгированного действия могут приниматься при помощи небулайзеров или ингаляторов.
• Теофиллин замедленного высвобождения
Теофиллин также способствует расслаблению мышц дыхательных путей. Исследования для изучения эффективности действия теофиллина у людей с тяжелой формой астмы не проводились. Однако есть данные о том, что этот препарат помогает улучшить контроль астмы у пациентов с умеренной формой, когда он принимается вместе с ингаляционными кортикостероидами.
• Модификаторы лейкотриеновых рецепторов
Лейкотриены — это группа молекул в организме, способных вызывать сужение дыхательных путей, усиленную выработку слизи, отечность и воспаление в легких. Такая терапия действует путем блокирования активности этих молекул. Она может улучшить функцию легких у некоторых пациентов с астмой в комбинации с ингаляционными кортикостероидами, но эффективность ее применения в случаях тяжелой формы астмы не ясна.
• Антагонисты мускариновых рецепторов короткого и пролонгированного действия
Данная терапия блокирует действие мускариновых рецепторов. Они находятся внутри клеток и могут вызывать сокращение гладкой мускулатуры легких у людей с астмой. Ипратропия бромид — препарат, используемый для лечения астмы. Он выпускается в виде аэрозоля и может облегчать симптомы у людей с тяжелой формой астмы. Тиотропия бромид — это антагонист мускариновых рецепторов пролонгированного действия, способный улучшить функцию легких и симптомы у пациентов с тяжелой формой астмы, принимающих умеренные или высокие дозы ингаляционных кортикостероидов, с или без бетаантагонистов пролонгированного действия.
Особые подходы к лечению тяжелой формы астмы
ERS/ATS рекомендует использовать три различных подхода для лечения именно тяжелых форм астмы.
• Использование характеристик клинического и биологического состояния при определении методов лечения
Подсчет числа эозинофилов (вид лейкоцитов), обнаруженных в мокроте, может дать представление о том, как лечить тяжелую форму астмы. В рекомендациях предлагается использовать результаты этого анализа в качестве показания для лечения, но только в том случае, если он проводился в медицинском центре, где есть специалисты, имеющие опыт работы по данной методике, и, когда они используются вместе с результатами других медицинских обследований, например, измерения функции легких. Оксид азота — это молекулы газа, который вырабатывается организмом при наличии в нем некоторых типов воспалительных реакций. Таким образом, у некоторых людей с астмой содержание оксида азота выше, чем у людей, не страдающих астмой. Его роль при тяжелых формах астмы не подтверждена, в связи с этим в рекомендациях предлагается не использовать этот показатель при выборе лечения, так как это дорогой анализ, а надежных свидетельств его эффективности в случаях с тяжелой формой астмы нет.
• Тактики лечения
В документе содержится пять рекомендаций в отношении конкретных методик, которые используются при лечении тяжелой формы астмы:
1. Омализумаб — это препарат, способный ослабить реакцию организма на аллергены, вызывающие тяжелую форму аллергической астмы. В рекомендациях людям с тяжелой формой аллергической астмы предлагается попробовать принимать омализумаб в течение ограниченного периода времени. Если пациент не увидит положительных результатов данной терапии через 4 месяца, скорее всего, данный метод лечения для него не подходит.
2. Метотрексат — препарат, используемый для лечения ряда гиперактивных воспалительных состояний и некоторых видов рака. Рекомендуется не использовать этот препарат для лечения тяжелых форм астмы изза возможных побочных эффектов и необходимости наблюдения за лечением. Если он требуется, чтобы попытаться снизить дозу пероральных кортикостероидов, то его следует использовать в специализированных центрах и только для пациентов, которым требуется ежедневный прием пероральных кортикостероидов.
3. Макролиды — тип антибиотиков, которые могут быть особенно действенны в лечении легочных и бронхиальных инфекций. В рекомендациях предлагается не использовать макролиды для лечения взрослых и детей с тяжелой формой астмы, так как может развиться резистентность к антибиотикам.
4. Противогрибковые препараты используются для лечения любого типа грибковых инфекций в организме. Рекомендуется использовать противогрибковые препараты для лечения взрослых с тяжелой формой астмы, страдающих аллергическим бронхолегочным аспергиллезом (ABPA). Не следует использовать их для лечения тяжелой формы астмы у взрослых и детей, не страдающих ABPA.
5. Бронхиальная термопластика — процедура, способная уменьшить мышечную массу вокруг дыхательных путей в легких. Эта процедура предполагает введение небольшого стержня через бронхоскоп в легкие до тех пор, пока он не достигнет дыхательных путей. Радиоволны нагревают стержень, и под воздействием температуры мускулы, окружающие дыхательные пути, разрушаются, что затрудняет сужение дыхательных путей. Бронхиальная термопластика может быть использована для лечения взрослых с тяжелой формой астмы, но в рекомендациях говорится, что она может проводиться только как часть независимого систематического регистра или клинического исследования, так как эта процедура является новым видом терапии.
•Экспериментальные молекулярные методики лечения
Появляется новый вид лечения тяжелой формы астмы. Он известен как молекулярная терапия, которая воздействует на определенные молекулы организма. В отличие от применяемой в настоящее время лекарственной терапии, направленной на подавление симптомов астмы, молекулярная терапия пытается предупредить их появление путем блокирования участвующих молекул. Первой одобренной молекулярной методикой лечения астмы является анти-IgE терапия, которая блокирует иммуноглобулин Е — вещество, являющееся основной причиной воспаления при аллергической астме. Это лечение проводится при помощи лекарственного средства Омализумаб, упомянутого выше. Другие молекулярные методики лечения в настоящее время исследуются, и эксперты высказываются оптимистично о том, что в будущем эти методики помогут в лечении пациентов с тяжелой формой астмы.
Будущие исследования
Рекомендации ERS/ATS — первый высококачественный справочник, содержащий определение, экспертный анализ и способы лечения тяжелой формы астмы. В 2014 году фенотипирование тяжелой формы астмы все еще находится на начальной стадии; текущие и будущие исследования должны быть сконцентрированы на лучшем определении различных типов, чтобы индивидуализировать подходы к лечению. Дополнительные исследования помогут облегчить подбор лекарств пациентам с учетом специфики их болезни. Когда врачи будут иметь возможность индивидуализировать лечение тяжелой формы астмы, пациенты могут ожидать значительно лучших результатов и улучшения своих симптомов.
Информация о ELF и ERS
Европейский пульмонологический фонд (ELF) был основан Европейским респираторным обществом (ERS), с целью объединить пациентов, общественность и специалистов в области респираторных заболеваний. ERS участвовало в разработке рекомендаций на протяжении более 10 лет, предоставляя специалистам со всего континента сведения по соответствующему уходу и лечению пациентов с заболеваниями легких.
ELF выпускает версии этих рекомендаций, предназначенные для широкой публики, в которых обобщены рекомендации, предоставленные специалистам в Европе, в простом, понятном для всех формате.
Эти документы не содержат детальной информации по каждому заболеванию. Рекомендуется использовать их вместе с другой информацией для пациентов и консультироваться у вашего врача.
ERS — ведущая в своей отрасли профессиональная организация в Европе. Она отличается широким охватом: 10 000 членов из более 100 стран. Ее деятельность распространяется на фундаментальные науки и клиническую медицину. ERS ищет способы помочь людям, страдающим респираторными заболеваниями, и стремится предоставить информацию о заболеваниях легких при помощи исследований, обмена знаниями, а также медицинского образования и просвещения общественности.