Польза и риски лечения рака легких

Целевая аудитория и тема этого документа  

В этом документе дано разъяснение рекомендаций клинических руководств по лечению и уходу при раке легких на ранней стадии, разработанных Европейским респираторным обществом (ERS) и Европейским обществом торакальной хирургии (ESTS). Целевая аудитория документа — пациенты с раком легких, которые рассматривают варианты лечения, а также их семьи или люди, осуществляющих уход.  

Понятие клинических рекомендаций  

Клинические рекомендации разрабатываются после научных исследований, используемых для сбора актуальных данных о заболевании или симптоме. Рекомендации также учитывают мнения экспертов и приоритеты пациентов и лиц, осуществляющих уход, которые столкнулись с этим заболеванием. Клинические рекомендации предназначены для медицинских специалистов, для которых они представляют передовую практику по диагностике, ведению и лечению заболевания. 

Содержимое этой страницы  

На этой странице приведены основные моменты из клинических рекомендаций, которые изложены простым и доступным языком для облегчения понимания людьми вне медицинской сферы. Здесь представлены рекомендации для медицинских специалистов по определению адекватности лечения каждого пациента, в частности: оценка общего состояния здоровья человека, здоровья его легких, а также рисков и пользы каждого варианта лечения.  

Сюда также входит информация о стандартах обеспечения эффективности лечения. Далее эти рекомендации подразделяются на следующие категории:  

 Настоятельные рекомендации, подкрепленные убедительными доказательствами и/или общим согласием авторов руководства. 

Условные рекомендации, когда доказательства по данной теме отсутствуют. Это означает, что медицинские специалисты могут предложить различные варианты лечения при обсуждении с пациентами.  

 Авторы руководства не смогли сформулировать рекомендацию.   

Рекомендации против применяются, когда существуют убедительные доказательства и/или достигнуто согласие о недопустимости определенного лечения или метода. 

Информация, представленная здесь в доступной форме, поможет людям с ранней стадией рака легких лучше понять, какие методы лечения им показаны до и после курса терапии, а также чувствовать себя уверенно при выборе вариантов лечения на основе всех имеющихся данных.  

Рак легких — это рак трахеи (воздухоносная трубка), бронхов (дыхательные пути) или воздушных мешочков легких (альвеолы). Два основных типа рака легких, которые встречаются чаще всего: немелкоклеточный рак легких (НМРЛ). Около 70–80 % людей с раком легких имеют НМРЛ. Наиболее распространенными формами НМРЛ являются аденокарцинома или плоскоклеточный рак.  

Мелкоклеточный рак легких (МРЛ), которым более около 20 % людей с раком легких.  

Курс лечения зависит от типа и стадии рака легких, общего состояния здоровья пациента и его личных предпочтений.  

Терапия может быть направлена как на излечение от рака легких (лечебные методы), так и на помощь людям с раком легких жить дольше и с лучшим качеством жизни (паллиативные методы). Эти рекомендации относятся к методам лечения рака легких на ранней стадии.  

Лечение рака легких может включать следующие компоненты: 

• хирургическое вмешательство 
• лучевая терапия 
• химиотерапия 
• таргетная терапия (иногда называемая иммунотерапией)  
• комбинация вышеперечисленных методов лечения 

В последние годы наблюдается значительное повышение эффективности лечения, что ведет к улучшению прогноза для людей с раком легких. Возможность сочетания различных методов лечения потенциально может привести к более высокому риску побочных эффектов терапии. Перед началом лечения людям, рассматривающим возможность лечения рака легких на ранней стадии, следует пройти углубленный медицинский осмотр.  

Хирургическое вмешательство с использованием менее инвазивных методов означает меньшее повреждение тканей вокруг опухоли. Восстановление после операции происходит быстрее, поэтому операции становятся доступными для большего числа людей. Во время процедуры хирург удаляет только ту часть легкого, которая поражена раком, и все железы (лимфатические узлы) вокруг легкого.  Иногда операция проводится с использованием малоинвазивных методов (видеоассистированная торакальная хирургия (VATS) или роботизированная хирургия), при которых через небольшой разрез в груди вводится миниатюрная видеокамера для навигации во время операции.  

Благодаря программам восстановления был оптимизирован и улучшен уход за пациентами перед операцией и после нее, что сократило время пребывания пациентов в больнице после операции и повысило эффективность хирургического вмешательства.  

Лучевая терапия подразумевает использование высокоэнергетического рентгеновского излучения для уничтожения раковых клеток. Она может применяться как самостоятельное лечение или в сочетании с другими методами терапии. После операции по удалению опухоли лучевую терапию иногда назначают в качестве дополнительного лечения, чтобы гарантировать уничтожение всех оставшихся раковых клеток. Этот метод также иногда применяют вместе с химиотерапией.  

Современные методы лечения некоторых видов рака легких на ранних стадиях предусматривают точечное воздействие на саму опухоль высокими дозами радиации с минимальным влиянием на окружающие здоровые ткани, что снижает риск побочных эффектов. 

• Стереотаксическая лучевая терапия тела (SBRT): пучки излучения подаются с множества разных углов вокруг тела и сходятся в области опухоли.  
• Лучевая терапия с модулированной интенсивностью (IMRT): пучки излучения формируются таким образом, чтобы соответствовать форме опухоли. 

Химиотерапия подразумевает использование лекарственных препаратов для лечения рака. Ее действие замедляет рост опухоли. В зависимости от расположения опухоли и стадии рака химиотерапия может проводиться до или после операции либо совместно с лучевой терапией (этот метод называется химиолучевой терапией). 

Таргетная терапия подразумевает прием таблеток и действует за счет блокирования роста раковых клеток. 

Иммунотерапия — это подход к лечению, нацеленный на усиление естественной иммунной системы организма для борьбы с раковыми заболеваниями. 

Индукционная терапия — это начальный курс лечения. Она может применяться для излечения заболевания или быть первым этапом лечения. Например, пациенту могут назначить химиотерапию платиной, чтобы максимально уменьшить размер опухоли перед операцией с целью облегчения ее удаления хирургическим путем.  

Риск осложнений при лечении рака легких будет ниже, если легкие пациента хорошо функционируют и у него имеется хороший уровень физической подготовки. Для оценки физической формы пациента и состояния его легких проводится ряд обследований, а именно:  

• Исследование диффузионной способности легких,
• Спирометрия оценивает
• Нагрузочные тесты служат для измерения расстояния, которое человек может пройти за короткий промежуток времени, или оценивают способность человека подниматься по лестнице. Примеры таких тестов: 
  • тест с 6-минутной ходьбой; 
  • шаттл-тест ходьбы с возрастающим темпом; 
  • тест с подъемом по лестнице; 
  • индекс BODE. 
• Кардиопульмональные нагрузочные тесты служат для сбора информации о реакции сердца и легких на физическую нагрузку. Они проводятся в клинике с использованием беговой дорожки или специального велотренажера и могут включать анализ крови, ЭКГ, измерение артериального давления, а также дыхательные тесты.  

В руководствах подчеркнута важность активного участия людей с раком легких в принятии решений, касающихся их лечения. Риски и пользу лечения следует обсуждать с людьми, болеющими раком легких, и членами их семьи или лицами, осуществляющими уход.  

Специалисты экспертной группы считают все формы тестирования в исследованиях безопасными.  

Оценка риска осложнений в результате лечения у пациентов с раком легких, которым проводится операция и/или комбинация химиолучевой терапии с иммунотерапией (т. е. радикальное лечение) 

У людей, рассматривающих возможность радикального лечения, следует измерить функцию легких для оценки риска осложнений. Эти обследования необходимо проводить до начала любого лечения и после начальной химиотерапии или таргетной терапии.  

Исследование диффузионной способности легких необходимо использовать в следующих случаях:  

Для пациентов с раком легких, которые проходят оценку состояния здоровья перед операцией. Это поможет врачам определить риск осложнений, возникающих в результате операции, и решить, является ли такое вмешательство подходящим методом лечения. Эти показатели также можно сравнивать с показателями, полученными после операции, с целью оценки изменений функции легких.  

Для пациентов, которым повторно проводится оценка состояния здоровья перед операцией после прохождения индукционной терапии. Это поможет врачам определить риск осложнений, возникающих в результате операции, и решить, является ли такое вмешательство подходящим методом лечения. 

Для пациентов с раком легких, которые проходят оценку состояния здоровья перед операцией, а также для пациентов, которым повторно проводится оценка состояния здоровья перед операцией после первоначального курса лучевой терапии или химиотерапии. Это поможет врачам определить риск осложнений, возникающих в результате операции, и решить, является ли такое вмешательство подходящим методом лечения. 

Для пациентов с раком легких, которые проходят оценку состояния здоровья перед лучевой терапией. Это поможет врачам определить риск развития лучевого пневмонита. Эти показатели также можно сравнивать с показателями, полученными после лучевой терапии, с целью оценки изменений функции легких. 

Спирометрию следует проводить до начала лечения в следующих случаях:  

Для пациентов с раком легких, которые проходят оценку состояния здоровья перед операцией. Это поможет врачам определить риск осложнений, возникающих в результате операции, и решить, является ли такое вмешательство подходящим методом лечения. 

Для пациентов, которым повторно проводится оценка состояния здоровья перед операцией после прохождения индукционной терапии. Это поможет врачам определить риск осложнений, возникающих в результате операции, и решить, является ли такое вмешательство подходящим методом лечения. 

Базовый нагрузочный тест 

Один базовый нагрузочный тест служит для определения риска ранней смерти и осложнений у пациентов с раком легких, которым предстоит хирургическое вмешательство. Экспертная группа предлагает использовать шаттл-тест ходьбы, тест с подъемом по лестнице или тест с 6-минутной ходьбой. 

Имеющихся данных было недостаточно, чтобы рекомендовать конкретный уровень физической нагрузки, который следует использовать для принятия решения о группе риска осложнений (высокой или низкой) у пациента после операции. Данные свидетельствуют о том, что риск осложнений будет ниже у пациентов, которые могут пройти более 400 метров за 6 минут или которые могут подняться более чем на 10 метров при выполнении теста с подъемом по лестнице. 

Пациентов с низкими результатами в предыдущих нагрузочных тестах следует направить на официальное кардиопульмональное нагрузочное тестирование. Это поможет врачам определить риски хирургического вмешательства и понять, является ли операция подходящим методом лечения. Кардиопульмональное нагрузочное тестирование также можно использовать для измерения улучшений физической подготовки пациента к радикальному лечению.  

Рекомендации по поводу использованию базового нагрузочного тестирования или кардиопульмонального нагрузочного тестирования для определения риска ранней смерти и осложнений у пациентов с раком легких, которым предстоит лучевая терапия или мультимодальное лечение, не предоставляются, поскольку сейчас недостаточно данных из проведенных исследований. 

Минимизация риска для здоровья сердца и легких у пациентов с немелкоклеточным раком легких (НМРЛ), которым рекомендуется хирургическое вмешательство и/или комбинация химиолучевой терапии с иммунотерапией (т. е. радикальное лечение) 

Оценка состояния сердца должна проводиться у пациентов с НМРЛ, которые являются кандидатами на радикальное лечение и имеют в анамнезе следующие заболевания сердца и легких: ишемическая болезнь сердца, фибрилляция предсердий, легочная артериальная гипертензия, дисфункция левого желудочка и сердечная недостаточность, дисфункция правого желудочка или клапанные пороки сердца. При необходимости также следует проводить другие соответствующие диагностические обследования. 

Пациенты с легочной гипертензией должны проходить обследование в специализированном центре по легочной артериальной гипертензии. Это обследование должно включать катетеризацию правых отделов сердца.  

Это обследование следует проводить одновременно с другими исходными проверками, чтобы избежать задержки начала лечения рака легких. При принятии решений о проведении дополнительных обследований необходимо учитывать следующие факторы: 

• предотвращение задержек в лечении рака легких; 
• риск осложнений, связанных с инвазивными кардиологическими и пульмонологическими исследованиями; 
• потребности и пожелания пациентов.  

Другие факторы, которые следует учитывать у людей с НМРЛ, которым рекомендуется хирургическое вмешательство и/или комбинация химиолучевой терапии с иммунотерапией (т. е. радикальное лечение) 

Данные, полученные от пациентов 

Информацию о качестве жизни необходимо собирать до и после лечения рака легких. Пациенты должны находиться под наблюдением в течение года после операции и до 2 лет после терапии SBRT. Анкеты для сбора информации о результатах лечения, должны быть пригодны для применения до и после терапии. Влияние побочных эффектов на качество жизни должно оцениваться в течение 3 месяцев после лечения. Симптомы, о которых сообщают пациенты, следует надлежащим образом контролировать для ускорения времени восстановления.  

Органосохраняющая хирургия легких 

Органосохраняющую хирургию легких, которая обеспечивает результаты, сопоставимые с лобэктомией, следует рассматривать как вариант лечения для пациентов с высоким риском.  

Улучшение программ скрининга означает, что в будущем мы сможем выявлять больше людей с подозрением на рак легких в ранней стадии. В таких случаях можно применять органосохраняющие вмешательства для удаления только небольших участков с поверхности легкого, которые поражены заболеванием. Такой подход помогает сохранить нормальную функцию легких и означает, что в дальнейшем пациенты смогут получать терапию, направленную на излечение рака.  

Предварительная подготовка к операции включает выполнение программы дыхательных упражнений или использование устройства для укрепления дыхательных мышц до операции. Люди, которые проходят программу такой подготовки, в два раза реже сталкиваются с развитием легочных осложнений после операции. Эта подготовка сокращает продолжительность пребывания пациента в стационаре после операции. Даже относительно короткие программы подготовки перед операцией (менее 3 недель) оказываются эффективными для предотвращения осложнений после операции. Необходимы дополнительные исследования роли подготовительных программ до, во время и после лучевой терапии и химиотерапии. 

Легочная реабилитация после лечения может улучшить качество жизни пациентов, перенесших операции на легких, включая тех из них, кто проходил программы предварительной подготовки. 

Легочная реабилитация 

Легочная реабилитация до начала лечения (также называемая предварительной подготовкой) помогает защитить от осложнений, возникающих в результате лечения, что может увеличить число людей, которые смогут получить лечение. 

Предварительная подготовка к операции включает выполнение программы дыхательных упражнений или использование устройства для укрепления дыхательных мышц до операции. Люди, которые проходят программу такой подготовки, в два раза реже сталкиваются с развитием легочных осложнений после операции. Эта подготовка сокращает продолжительность пребывания пациента в стационаре после операции. Даже относительно короткие программы подготовки перед операцией (менее 3 недель) оказываются эффективными для предотвращения осложнений после операции. Необходимы дополнительные исследования роли подготовительных программ до, во время и после лучевой терапии и химиотерапии. 

Легочная реабилитация после лечения может улучшить качество жизни пациентов, перенесших операции на легких, включая тех из них, кто проходил программы предварительной подготовки. 

Нутритивный статус и астения 

Нутритивный статус отражает общее состояние здоровья человека на основе количества и типа питательных веществ, которые он получает с пищей. Астения описывает способность человека восстанавливаться после болезни. Человеку с астеническим синдромом может требоваться больше времени для восстановления даже после незначительных проблем со здоровьем.  

Следует проверить нутритивный статус и астению у пациентов с раком легких до начала любого вида лечения.  

Возраст 

Возраст не следует использовать сам по себе для принятия решений о радикальном лечении рака легких. Возраст человека с раком легких можно рассматривать в сочетании с общей функциональностью, сопутствующими заболеваниями и стадией рака легких для определения наиболее подходящего лечения. 

• Перед хирургическим лечением рака легких у пожилых людей должны проводиться соответствующие обследования. Пожилые пациенты восстанавливаются после операции дольше, чем более молодые. Они находятся в стационаре сопоставимое количество времени, однако четверть из них переводят в специализированные учреждения. Объем хирургического вмешательства и наличие сопутствующих заболеваний оказывают значительное влияние на риск смерти у пожилых пациентов.  
• Не следует отменять химиотерапию у пожилых пациентов с НМРЛ только на основании возраста. 
• Лучевая терапия на ранних стадиях немелкоклеточного рака легких, по-видимому, столь же эффективна у пожилых пациентов, как и у более молодых.  
• Химиолучевая терапия у пожилых пациентов приводила к ухудшению общей выживаемости и более высокой частоте смерти во время лечения по сравнению с более молодыми пациентами. Выживаемость после химиолучевой терапии будет хуже у пациентов в возрасте 75 лет и старше.  

Влияние других патологических состояний или заболеваний 

Другие патологические состояния и болезни, существующие наряду с основным заболеванием, называются сопутствующими заболеваниями. Они могут влиять на пригодность пациента к лечению рака легких. У людей с сопутствующими заболеваниями повышен риск осложнений в течение года после операции и/или лучевой терапии.  

Пациенты с интерстициальным заболеванием легких (ИЗЛ) имеют повышенный риск ухудшения состояния после операции и лучевой терапии. Это не должно стать препятствием для проведения местной терапии (т. е. лечения, направленного на конкретный орган или ограниченную область тела). Специфические патологические состояния или ситуации, например: диализ почек, трансплантация, ВИЧ и интерстициальное заболевание легких, следует лечить в специализированных профильных центрах. 

Для пациентов с раком легких и сопутствующими заболеваниями следует оценить баланс рисков и пользы лечения. 

Курение 

Люди с раком легких, которые прекращают курить во время или вскоре после постановки диагноза, живут дольше. У пациентов, которые отказались от курения до операции, риск осложнений после хирургического вмешательства ниже, даже в случае отказа незадолго до операции. Пациентам, которые готовятся к операции по поводу рака легких, необходимо предоставлять помощь в отказе от курения с целью снижения риска осложнений.  .

Это руководство было подготовлено Европейским респираторным обществом и Европейским пульмонологическим фондом. Более подробную информацию об этих организациях и полный профессиональный вариант руководства см. по ссылкам ниже: 

Полное клиническое руководство, опубликованное в European Respiratory Journal в 2025 году.  

• Клиническое практическое руководство ERS/ESTS по оценке физической подготовки к радикальному лечению рака легких  

Дополнительные ресурсы для пациентов и лиц, осуществляющих уход:  

• Обследования легких и процедуры
• На сайте Европейского пульмонологического фонда представлено много данных о пользе для здоровья при отказе от курения. 

Об организации ERS  

Европейское респираторное общество (ERS) — это международная организация, объединяющая врачей, медицинских специалистов, ученых и других экспертов, работающих в области респираторной медицины. Она является одной из ведущих медицинских организаций в сфере респираторных заболеваний, с постоянно растущим числом членов, представляющих более 140 стран. Миссия ERS заключается в продвижении здоровья легких с целью уменьшения страданий от заболеваний и формировании стандартов респираторной медицины во всем мире. Наука, образование и защита интересов лежат в основе всей ее деятельности. ERS участвует в продвижении научных исследований и обеспечивает доступ к высококачественным образовательным ресурсам. Эта организация также играет ведущую роль в защите интересов больных раком легких, повышая осведомленность о заболеваниях легких среди широкой общественности и политиков. www.ersnet.org  

Об организации ELF  

Европейский пульмонологический фонд (ELF) был основан ERS с целью объединения пациентов и широкой общественности с профессионалами. ELF готовит открытые версии руководств ERS, чтобы в простом и понятном формате обобщить рекомендации, адресованные медицинским специалистам в Европе. Эти документы не содержат подробной информации по каждому заболеванию. Их следует использовать вместе с другими материалами для пациентов и обсуждениями с лечащим врачом. Дополнительную информацию о заболеваниях легких см. на сайте ELF: www.europeanlung.org  

Индекс BODE (ИМТ, обструкция дыхательных путей, одышка и переносимость физической нагрузки) — показатель состояния легких, который объединяет несколько факторов для получения суммарного балла. Врачи используют измерения массы тела и роста, выраженность одышки, объем воздуха, который пациент может выдохнуть в первую секунду теста (FEV1) для сравнения с показателями у людей со здоровыми легкими, а также расстояние, которое пациент может пройти за 6 минут, чтобы определить совокупный балл.  

ЭКГ (электрокардиограмма) — это исследование для регистрации частоты и ритма сердечных сокращений с использованием электрических сигналов.  

Контроль динамики — наблюдение за человеком, группой или определенной популяцией в течение периода времени с целью выявления изменений состояния здоровья или показателей, связанных со здоровьем и социальной помощью. 

Качество жизни, связанное со здоровьем — совокупность физического, психического и социального благополучия человека, а не только отсутствие заболевания. Этот параметр может включать эмоции, сон, социальную жизнь, уровень энергии и общее удовлетворение жизнью. При наличии респираторных заболеваний качество жизни, связанное со здоровьем, оценивают с помощью анкет, в частности: респираторный опросник больницы St George и опросник хронических респираторных заболеваний. 

Индукционная терапия — первое лечение, назначаемое при заболевании. Часто она является частью стандартного набора методов лечения, например операции с последующей химиотерапией и лучевой терапией. При использовании в качестве единственного метода индукционная терапия считается наилучшим принятым лечением. Если эта терапия не излечивает заболевание или вызывает тяжелые побочные эффекты, может быть добавлено или использовано другое лечение. Индукционная терапия также называется терапией первой линии, первичной терапией или первичным лечением. 

Периоперационный уход — комплекс мероприятий, связанных с хирургическим вмешательством, обычно с момента поступления пациента в больницу для операции до его выписки домой. 

Прогноз — вероятный исход заболевания. В онкологии прогноз включает вероятность полного выздоровления и излечения, вероятность возврата рака (рецидив) или ожидаемую продолжительность жизни при неизлечимом раке. 

Лучевой пневмонит — воспаление легких, вызванное лучевой терапией грудной клетки. Симптомы включают одышку, повышение температуры или кашель. Пациентам назначают лекарственные препараты для облегчения симптомов. Также может применяться кислородная терапия для поддержки дыхания.  

Катетеризация правых отделов сердца — процедура, используемая для измерения артериального давления в сердце и кровеносных сосудах легких. Она подразумевает введение небольшой трубки (катетер) в вену с последующим проведением ее к сердцу. Этот метод служит для диагностики легочной гипертензии и принятия решений о наиболее подходящем лечении пациента. 

Шаттл-тест ходьбы измеряет максимальную способность пациента ходить, оценивая расстояние, которое он может пройти, с постепенным увеличением темпа. Тест продолжается до тех пор, пока пациент не сможет поддерживать заданный темп или не почувствует сильную одышку, препятствующую продолжению активности. Датчик, размещенный на лбу или пальце, измеряет частоту сердечных сокращений и уровень кислорода в крови.  

Тест с 6-минутной ходьбой — простой нагрузочный тест, который измеряет расстояние, пройденное пациентом за 6 минут между двумя конусами вдоль ровного коридора длиной 30 метров. Датчик, размещенный на лбу или пальце, измеряет частоту сердечных сокращений и уровень кислорода в крови.  

Стереотаксическая лучевая терапия тела (SBRT) — метод, при котором пучки излучения подаются с множества различных углов вокруг тела и сходятся в области опухоли. 

TNM — система, использующая буквы и цифры для описания стадии рака. Буква T описывает размер опухоли, N — наличие раковых клеток в лимфатических узлах, а M — наличие распространения рака в другие части тела. 

This guideline was jointly published by European Respiratory Society and European Society of Thoracic Surgeons.