Beneficios y riesgos de los tratamientos de cáncer de pulmón

¿A quién va dirigido este documento y de qué trata?  

Este documento recoge las recomendaciones incluidas en las guías clínicas sobre los tratamientos y cuidados del cáncer de pulmón en estadios iniciales, elaboradas por la Sociedad Europea de Neumología (ERS) y la Sociedad Europea de Cirugía Torácica (ESTS). Esta guía está dirigida a personas con cáncer de pulmón que están considerando opciones de tratamiento, así como a sus familiares o cuidadores.  

¿Qué son las guías clínicas?  

Las guías clínicas se elaboran a partir de un proceso científico que recopila la evidencia más reciente sobre una enfermedad o síntoma. Las guías también incluyen las opiniones de expertos y las prioridades de pacientes y cuidadores que tienen experiencia con la enfermedad. Las guías clínicas están dirigidas principalmente a profesionales sanitarios, que las utilizan como un documento de buenas prácticas sobre cómo diagnosticar, gestionar y tratar una enfermedad. 

¿Qué incluye este documento?  

Este documento resume los puntos clave de la guía clínica y los explica de una manera más accesible para que las personas que no trabajan en el ámbito sanitario las puedan entender. También describe las recomendaciones sobre cómo los profesionales de la salud pueden evaluar la idoneidad de un tratamiento para cada persona, teniendo en cuenta su estado de salud general, la función pulmonar y los riesgos y beneficios de cada opción de tratamiento. 

Además, incluye información sobre los estándares de calidad que deben alcanzarse para garantizar que la atención sea eficaz. Estas recomendaciones se dividen en cuatro puntos:  

Recomendaciones firmes, cuando existe buena evidencia científica y/o consenso general entre los autores.

Recomendaciones sujetas a condiciones, cuando la evidencia disponible es limitada. En estos casos, los profesionales sanitarios pueden proponer distintas opciones de tratamiento tras dialogar con la persona afectada.  

 Sin recomendación, cuando no ha sido posible emitir una recomendación.   

Recomendaciones en contra, cuando hay evidencia clara o un acuerdo unánime para desaconsejar un tratamiento o enfoque concreto. 

Al ofrecer esta información de manera accesible, este documento ayuda a las personas con cáncer de pulmón en estadios iniciales a entender mejor los cuidados que recibirían antes y después del tratamiento para el cáncer de pulmón, facilitando una toma de decisiones informada.  

El cáncer de pulmón es un cáncer que afecta a la tráquea, los bronquios o los alvéolos pulmonares.Los dos tipos de cáncer de pulmón principales más habituales son los siguientes: el cáncer de pulmón no microcítico (CPNM), que representa aproximadamente el 70–80 % de los casos.Las formas más comunes de CPNM son el adenocarcinoma o el carcinoma epidermoide.  

Carcinoma microcítico de pulmón (CMP): cerca del 20 % de las personas con cáncer de pulmón padecen CMP.  

Los planes de tratamiento dependen del tipo y estadio del cáncer, del estado general de salud de la persona y de sus preferencias personales.  

Los tratamientos pueden estar dirigidos a curar el cáncer de pulmón (tratamientos curativos) o a ayudar a las personas con cáncer de pulmón a vivir durante más tiempo y con una mejor calidad de vida (cuidados paliativos). Estas guías se centran en tratamientos con intención curativa para cáncer de pulmón en estadios iniciales.  

El tratamiento para el cáncer de pulmón puede incluir lo siguiente: 

• Cirugía 
• Radioterapia 
• Quimioterapia 
• Terapias dirigidas (a veces denominadas «inmunoterapia»)  
• Una combinación de las terapias anteriores. 

Los tratamientos han mejorado mucho en los últimos años, lo que se traduce en mejores pronósticos para las personas con cáncer de pulmón. Sin embargo, la posibilidad de combinar diferentes tratamientos puede aumentar el riesgo de efectos secundarios, por lo que es fundamental realizar evaluaciones cuidadosas antes de iniciar el tratamiento. 

La cirugía con técnicas menos invasivas causan menos daños a los tejidos que rodean el tumor, permiten una recuperación más rápida y amplían el número de personas que pueden beneficiarse de la cirugía. Durante la intervención, el cirujano extirpa únicamente la parte del pulmón que contiene el tumor y los ganglios (ganglios linfáticos) que rodean el pulmón.  En algunos casos se utilizan técnicas laparoscópicas (también llamadas «cirugía torácica videoasistida [VATS]» o cirugía «robótica»), en las que se introduce una pequeña cámara a través de una incisión pequeña en el tórax para guiar al cirujano durante la intervención.  

Los programas de recuperación han optimizado la atención perioperatoria, reduciendo la estancia hospitalaria y mejorando los resultados quirúrgicos.  

La radioterapia utiliza potentes rayos X para destruir las células cancerígenas. Se puede administrar como tratamiento único o en combinación con otros tratamientos. Después de la cirugía para extraer el tumor, la radioterapia puede utilizarse como tratamiento complementario para destruir cualquier célula cancerígena que pueda haber quedado. También se puede utilizar junto con la quimioterapia.  

Las nuevas técnicas utilizadas en algunos cánceres de pulmón en estadios iniciales aplican una dosis mayor de radiación directamente en el tumor, lo que significa que los tejidos que lo rodean reciben una dosis mucho más pequeña. De esta forma, se reduce el riesgo de efectos secundarios. 

• Radioterapia corporal estereotáctica (SBRT): la radiación se aplica desde diferentes ángulos del cuerpo para encontrarse en el tumor.  
• Radioterapia de intensidad modulada (IMRT): la radiación se adapta a la forma del tumor. 

La quimioterapia utiliza fármacos para tratar el cáncer y frenar su crecimiento. Dependiendo de la ubicación del tumor y del estadio del cáncer, la quimioterapia puede utilizarse antes o después de la cirugía, así como junto con la radioterapia (quimiorradioterapia). 

Las terapias dirigidas se administran en forma de pastillas y sirven para impedir que las células cancerígenas crezcan. 

La inmunoterapia es un tratamiento que potencia el sistema inmunitario natural para combatir el cáncer.   

La terapia de inducción es un tratamiento inicialque puede utilizarse para curar la enfermedad o como paso previo. Por ejemplo, se puede administrar un tipo de quimioterapia que contiene platino para reducir el tumor lo máximo posible antes de la cirugía. De esta forma, su extirpación será más sencilla. 

El riesgo de complicaciones de los tratamientos de cáncer de pulmón es menor cuando los pulmones funcionan bien y el paciente se encuentra en buena forma física. Para comprobar la capacidad pulmonar y el estado de los pulmones, se deben realizar diversas pruebas, entre ellas:  

• La prueba de difusión pulmonar
• La espirometría
• Pruebas de ejercicio de campo, que miden la distancia que una persona puede caminar en un corto período de tiempo, por ejemplo, o evalúan la capacidad de una persona para subir escaleras. Algunos ejemplos de ejercicios: 
  • Prueba de marcha de 6 minutos 
  • Prueba de marcha incremental de ida y vuelta 
  • Prueba de subida de escaleras 
  • Índice BODE
• Las pruebas de ejercicio cardiopulmonar recopilan información para comprobar cómo responde el corazón y los pulmones al ejercicio.Estas pruebasse realizan utilizando una cinta de correr o una bicicleta estática, y puede incluir una analítica, un ECG, el control de la presión arterial y pruebas de respiración.  

Las guías destacan la importancia de involucrar a las personas con cáncer de pulmón en la toma de decisiones sobre su tratamiento. Los riesgos y beneficios del tratamiento deben discutirse con los pacientes y con sus familiares o cuidadores.  

Ninguna de las pruebas realizadas en los estudios evaluados por el panel se consideró perjudicial.  

Medición del riesgo de complicaciones derivadas del tratamiento en pacientes con cáncer de pulmón sometidos a tratamiento radical (cirugía o inmunoquimiorradioterapia) 

La función pulmonar de cualquier persona que esté considerando someterse a un tratamiento radical debe evaluarse antes para comprobar los riesgos de complicaciones. Estas pruebas deben llevarse a cabo antes de empezar cualquier tratamiento y después de la quimioterapia o terapia dirigida inicial.  

La prueba de difusión pulmonar debe utilizarse en las siguientes situaciones:  

En personas con cáncer de pulmón que están siendo evaluadas para cirugía. Esta prueba ayudará a los médicos a comprobar el riesgo de complicaciones derivadas de la cirugía y a decidir si la cirugía es el tratamiento adecuado. Las mediciones también se pueden utilizar para comparar los resultados con la prueba realizada tras la cirugía y evaluar cualquier cambio en el funcionamiento de los pulmones.  

En personas con cáncer de pulmón que están siendo reevaluadas para cirugía, tras haber recibido terapia de inducción. Esta prueba ayudará a los médicos a comprobar el riesgo de complicaciones derivadas de la cirugía y a decidir si la cirugía es el tratamiento adecuado. 

En personas con cáncer de pulmón que están siendo evaluadas para cirugía, y en personas que están siendo reevaluadas para cirugía tras una primera ronda de radioterapia o quimioterapia. Esta prueba ayudará a los médicos a comprobar el riesgo de complicaciones derivadas de la cirugía y a decidir si la cirugía es el tratamiento adecuado. 

En personas con cáncer de pulmón que están siendo evaluadas para radioterapia. Esta prueba ayudará a los médicos a comprobar el riesgo de desarrollar neumonitis por radiación.Las mediciones también se pueden utilizar para comparar los resultados con la prueba realizada tras la radioterapia y evaluar cualquier cambio en el funcionamiento de los pulmones. 

La espirometría debe utilizarse antes del tratamiento en las siguientes situaciones:  

En personas con cáncer de pulmón que están siendo evaluadas para cirugía. Esta prueba ayudará a los médicos a comprobar el riesgo de complicaciones derivadas de la cirugía y a decidir si la cirugía es el tratamiento adecuado. 

En personas que están siendo reevaluadas para la cirugía tras haber recibido terapia de inducción. Esta prueba ayudará a los médicos a comprobar el riesgo de complicaciones derivadas de la cirugía y a decidir si la cirugía es el tratamiento adecuado. 

Prueba de ejercicio básico 

Se debe utilizar al menos una prueba de ejercicio básico para comprobar el riesgo de muerte temprana y complicaciones en pacientes de cáncer de pulmón que van a someterse a una cirugía. El panel sugiere utilizar la prueba de marcha incremental, la prueba de subida de escaleras o la prueba de marcha de 6 minutos. 

No había evidencia suficiente para recomendar qué nivel de ejercicio específico se debería utilizar para decidir si una persona tiene riesgo muy alto o muy bajo de complicaciones tras la cirugía. La evidencia sugiere que las personas que pueden andar más de 400 metros en 6 minutos o que pueden subir más de 10 metros en la prueba de subida de escaleras tienen menor riesgo de complicaciones. 

Las personas con resultados bajos en las pruebas de ejercicio previas deben derivarse a una prueba de ejercicio cardiopulmonar formal. Esta prueba ayudará a los médicos a comprobar los riesgos de la cirugía y a decidir cuál es el tratamiento adecuado. La prueba cardiopulmonar de ejercicio también sirve para medir mejoras en la condición física de una persona antes de un tratamiento radical.  

No se ha hecho ninguna recomendación sobre utilizar una prueba de ejercicio básica o una prueba de ejercicio cardiopulmonar para comprobar el riesgo de muerte temprana y complicaciones en pacientes de cáncer de pulmón que van a someterse a radioterapia o tratamientos multimodales, y no había evidencia suficiente de estudios llevados a cabo hasta ahora. 

Minimización del riesgo para la salud cardíaca y pulmonar en pacientes con CPNM candidatos a cirugía y/o inmunoquimiorradioterapia (también conocido como «tratamiento radical») 

Se debe evaluar la salud cardíaca en pacientes con CPNM candidatos a tratamientos radicales y con antecendentes de enfermedades cardíacas o pulmonares, como pueden ser la enfermedad arterial coronaria, fibrilación atrial, hipertensión arterial pulmonar, disfunción ventricular izquierda e insuficiencia cardíaca, disfunción ventricular derecha o enfermedades de las válvulas cardíacas. Asimismo, se deberá llevar a cabo cualquier otra prueba de diagnóstico adecuada. 

Los pacientes con hipertensión pulmonar deberán ser evaluados en un centro especializado en hipertensión arterial pulmonar. La evaluación debe incluir un cateterismo cardíaco derecho.  

La evaluación debe llevarse a cabo al mismo tiempo que otras pruebas previas al tratamiento para evitar un retraso en el inicio del tratamiento de cáncer de pulmón. La decisión de hacer más pruebas debe tener en cuenta lo siguiente: 

• Evitar retrasos en el tratamiento del cáncer de pulmón 
• El riesgo de complicaciones derivadas de pruebas cardíacas y pulmonares invasivas 
• Las necesidades y preferencias de los pacientes  

Se deben considerar otros factores en pacientes con CPNM candidatos a cirugía y/o inmunoquimiorradioterapia (también conocido como tratamiento radical) 

Factores referidos por el paciente 

Debe recopilarse información sobre la calidad de vida antes y después de los tratamientos curativos del cáncer de pulmón. Se debe realizar un seguimiento de los pacientes durante un año tras la cirugía y hasta 2 años después de la SBRT.Podría ser conveniente utilizar cuestionarios para recopilar información de los resultados del tratamiento antes y después de este. Se debe evaluar el impacto de los efectos adversos en la calidad de vida en un plazo de 3 meses de tratamiento. Los síntomas indicados por los pacientes se deben gestionar adecuadamente para acelerar el tiempo de recuperación.  

Cirugía de preservación pulmonar 

La cirugía de preservación pulmonar ofrece resultados similares a las lobectomías y debe considerarse como opción en pacientes de alto riesgo.  

Gracias a la mejora en los programas de cribado, en el futuro se podrán detectar más casos de cáncer de pulmón en estadios iniciales. En estos casos, se pueden utilizar cirugías de preservación pulmonar para extraer únicamente partes pequeñas de la superficie del pulmón afectado. Esto ayuda a preservar la función pulmonar y permite que, en el futuro, los pacientes puedan recibir tratamientos con intención curativa si fuera necesario.  

La prehabilitación consiste en seguir un programa de ejercicios respiratorios o utilizar un dispositivo para fortalecer los músculos respiratorios antes de la cirugía. Las personas que siguen un programa de prehabilitación tienen la mitad de probabilidades de desarrollar complicaciones pulmonares tras la cirugía. También puede contribuir a reducir el tiempo de ingreso en el hospital después de la cirugía. Incluso las intervenciones preoperatorias relativamente cortas (menos de 3 semanas) parecen ser eficaces para prevenir complicaciones después de la cirugía. Se necesita más investigación en la función de la rehabilitación antes, durante y después de la radioterapia y quimioterapia. 

La rehabilitación pulmonar tras el tratamiento puede mejorar la calidad de vida de los pacientes que se han sometido a una cirugía pulmonar, incluidos aquellos que han realizado prehabilitación. 

Rehabilitación pulmonar 

La rehabilitación pulmonar antes del tratamiento (también llamada «prehabilitación») puede proteger frente a complicaciones derivadas del tratamiento, lo que puede incrementar el número de personas candidatas al tratamiento. 

La prehabilitación consiste en seguir un programa de ejercicios respiratorios o utilizar un dispositivo para fortalecer los músculos respiratorios antes de la cirugía. Las personas que siguen un programa de prehabilitación tienen la mitad de probabilidades de desarrollar complicaciones pulmonares tras la cirugía. También puede contribuir a reducir el tiempo de ingreso en el hospital después de la cirugía. Incluso las intervenciones preoperatorias relativamente cortas (menos de 3 semanas) parecen ser eficaces para prevenir complicaciones después de la cirugía. Se necesita más investigación en la función de la rehabilitación antes, durante y después de la radioterapia y quimioterapia. 

La rehabilitación pulmonar tras el tratamiento puede mejorar la calidad de vida de los pacientes que se han sometido a una cirugía pulmonar, incluidos aquellos que han seguido programas de prehabilitación. 

Estado nutricional y fragilidad 

El estado nutricional hace referencia a la salud general de una persona según la cantidad y el tipo de nutrientes que obtiene a través de su alimentación. La fragilidad describe la capacidad de una persona para recuperarse de una enfermedad (una persona frágil necesitará más tiempo para recuperarse incluso de problemas de salud leves).  

En los pacientes con cáncer de pulmón, el estado nutricional y la fragilidad deben evaluarse antes de cualquier tipo de tratamiento.  

Edad 

La edad no debe utilizarse como único criterio para tomar decisiones sobre el tratamiento radical del cáncer de pulmón. La edad de una persona con cáncer de pulmón debe considerarse junto con el estado funcional, las comorbilidades y el estadio del cáncer para determinar el tratamiento más adecuado. 

• En las personas mayores se deben realizar las evaluaciones correspondientes antes de una cirugía de cáncer de pulmón. Los pacientes de mayor edad necesitan más tiempo para recuperarse de una cirugía que los pacientes más jóvenes. La duración de la estancia hospitalaria es similar, pero aproximadamente una cuarta parte requiere traslado a centros de cuidados especializados. La extensión de la cirugía y la presencia de otras enfermedades tienen un impacto significativo en el riesgo de muerte en pacientes de edad avanzada.  
• La quimioterapia no debe negarse a pacientes ancianos con CPNM basándose únicamente en la edad. 
• La radioterapia parece ser igual de eficaz en pacientes mayores que en pacientes más jóvenes con CPNM en estadio temprano.  
• En pacientes mayores, la quimiorradioterapia se asoció con una menor supervivencia global y un mayor riesgo de fallecimiento durante el tratamiento en comparación con pacientes más jóvenes. La supervivencia tras la quimiorradioterapia es menor en pacientes de 75 años o más.  

El impacto de otras enfermedades o patologías 

Las comorbilidades son las enfermedades o patologías que existen junto con la enfermedad principal. Estas pueden influir en la decisión de aplicar un determinado tratamiento para el cáncer de pulmón. Las personas con comorbilidades tienen un mayor riesgo de complicaciones durante el año posterior a la cirugía y/o la radioterapia. 

Las personas con enfermedad pulmonar intersticial (EPI) presentan un mayor riesgo de empeoramiento de su enfermedad tras la cirugía y la radioterapia. Esto no debe impedir que reciban tratamientos locales, es decir, tratamientos dirigidos a un órgano concreto o a una zona limitada del cuerpo. Ciertas enfermedades o condiciones específicas, como la diálisis renal, el trasplante, el VIH o la enfermedad pulmonar intersticial, deben tratarse en centros especializados que cuenten con unidades dedicadas. 

En pacientes con cáncer de pulmón y comorbilidades, se debe evaluar el balance de riesgos y beneficios del tratamiento. 

Tabaco 

Las personas con cáncer de pulmón que dejan de fumar en el momento del diagnóstico o poco después viven más tiempo. Las personas que dejan de fumar antes de la cirugía tienen un menor riesgo de complicaciones postoperatorias, incluso si dejan de fumar poco tiempo antes de la intervención. Las personas que se van a someter a una cirugía de cáncer de pulmón deben recibir ayuda para dejar de fumar con el fin de reducir el riesgo de complicaciones.  

Esta guía ha sido elaborada por la Sociedad Europea de Neumología (ERS) y la Fundación Europea del Pulmón (ELF). Puedes obtener más información sobre estas organizaciones y acceder a la guía profesional completa a través de los siguientes enlaces: 

Guía clínica completa, publicada en el European Respiratory Journal en 2025.  

• Guía de práctica clínica de ERS/ESTS sobre la condición física para el tratamiento curativo del cáncer de pulmón  

Recursos adicionales para pacientes y cuidadores:  

• Pruebas y procedimientos pulmonares
• La página web de la Fundación Europea del Pulmón ofrece mucha información sobre los beneficios de dejar el tabaco. 

Acerca de la ERS  

La Sociedad Europea de Neumología (ERS) es una organización internacional que reúne a médicos, profesionales sanitarios, científicos y otros expertos que se dedican a la medicina respiratoria. La ERS es una de las organizaciones médicas líderes en el ámbito respiratorio, con miembros de más de 140 países y en constante crecimiento. La misión de la ERS es promover la salud pulmonar para aliviar el sufrimiento causado por las enfermedades respiratorias y establecer estándares globales en medicina respiratoria. La ciencia, la educación y la promoción de la salud constituyen los pilares de su labor. La ERS fomenta la investigación científica y ofrece acceso a recursos educativos de gran calidad. Asimismo, tiene una función crucial en la promoción de la salud, ya que crea conciencia sobre las enfermedades pulmonares entre el público general y los políticos. www.ersnet.org  

Acerca de la ELF  

La Fundación Europea del Pulmón (ELF) fue fundada por la ERS para reunir a pacientes, público general y profesionales sanitarios. La ELF elabora versiones públicas de las guías de la ERS, resumiendo las recomendaciones dirigidas a profesionales de la salud en un formato sencillo y comprensible para todo el mundo. Estos documentos no incluyen información detallada sobre cada enfermedad, por lo que deben usarse junto con otros materiales para pacientes y las consultas con su médico. Más información sobre las enfermedades pulmonares en la página web de ELF: www.europeanlung.org  

Índice BODE (IMC, Obstrucción del flujo aéreo, Disnea y Ejercicio): se trata de una medición de la salud pulmonar que combina diferentes factores para ofrecer una puntuación global. Los médicos utilizan datos de peso y altura, la dificultad para respirar, la cantidad de aire que una persona puede exhalar en el primer segundo de la prueba (VEMS1) en comparación con pulmones sanos y la distancia que puede caminar en 6 minutos para obtener una puntuación combinada.  

ECG (electrocardiograma): prueba para registrar la frecuencia y el ritmo cardíaco mediante señales eléctricas.  

Seguimiento: observación durante un período de tiempo de una persona, grupo o población definida para evaluar los cambios en el estado de salud o en variables relacionadas con la atención sanitaria y social. 

Calidad de vida en relación con la salud: la combinación de bienestar físico, mental y social de una persona (no limitada a la ausencia de enfermedad). Puede incluir emociones, descanso, vida social, energía y satisfacción vital general. En las enfermedades respiratorias, la calidad de vida en relación con la salud se mide utilizando cuestionarios como el Cuestionario Respiratorio Saint George y el Cuestionario de Enfermedad Respiratoria Crónica. 

Terapia de inducción: el primer tratamiento administrado para tratar una enfermedad. A menudo, forma parte de un conjunto estándar de tratamientos, como cirugía seguida de quimioterapia y radioterapia. Cuando se utiliza por sí sola, la terapia de inducción se considera el mejor tratamiento. Si no cura la enfermedad o causa efectos adversos severos, se deberán añadir otros tratamientos o sustituirlo. La terapia de inducción también se llama «terapia de primera línea», «terapia primaria» o «tratamiento primario». 

Cuidados previos a la operación: cuidados recibidos antes de la cirugía, normalmente desde que el paciente llega al hospital hasta que se va a casa. 

Pronóstico: el resultado probable de una enfermedad. En el cáncer, un pronóstico abarca la probabilidad de recuperación completa y curación, la probabilidad de que el cáncer reaparezca (recurrencia) o la esperanza de vida con un cáncer incurable. 

Neumonitis inducida por radiación: inflamación de los pulmones causada por aplicación de radioterapia en el pecho. Entre los síntomas se incluye dificultad para respirar, fiebre o tos. En estos casos, se administran medicamentos a los pacientes para aliviar los síntomas y, si es necesario, oxígeno para ayudarles a respirar.  

Cateterismo cardíaco derecho: un procedimiento utilizado para medir la presión sanguínea en el corazón y los vasos sanguíneos los pulmones. Este proceso se lleva a cabo pasando un pequeño tubo (catéter) por una vena hasta el corazón, y sirve para diagnosticar hipertensión pulmonar y tomar decisiones sobre el mejor tratamiento para un paciente. 

Prueba de marcha incremental: mide la capacidad máxima de marcha de una persona controlando la distancia que puede recorrer y aumentando gradualmente el ritmo. La prueba no termina hasta que el paciente no sea capaz de mantener el ritmo establecido o se quede sin aire para continuar. Un sensor colocado en la frente o el dedo mide la frecuencia cardíaca y los niveles de oxígeno del paciente.  

Prueba de marcha de 6 minutos: una prueba de ejercicio simple que mide la distancia que una persona camina alrededor de dos conos durante de 6 minutos en un pasillo plano de 30 metros. Un sensor colocado en la frente o el dedo mide la frecuencia cardíaca y los niveles de oxígeno del paciente.  

Radioperapia corporal estereotáctica (SBRT): técnica en la que los haces de radiación se aplican desde múltiples ángulos y se encuentran en el tumor. 

TNM: un sistema que utiliza letras y números para describir el estadio de un cáncer. La T indica el tamaño del tumor, la N determina si existen células cancerígenas en los ganglios linfáticos y la M indica si el cáncer se ha expandido a otra parte del cuerpo. 

This guideline was jointly published by European Respiratory Society and European Society of Thoracic Surgeons.