Ciężka astma

Niniejszy przewodnik zawiera informacje na temat ciężkiej astmy, przygotowane przez Europejskie Towarzystwo Chorób Płuc (ERS) i Amerykańskie Stowarzyszenie Chorób Klatki Piersiowej (ATS): www.ers-education.org/guidelines.

Przewodnik jest oparty na jego dłuższej wersji, przygotowanej dla specjalistów i zawiera informacje na temat tego, czym jest ciężka astma, jak jest diagnozowana oraz sugestie dotyczące leczenia choroby.

Niniejsza wersja została przygotowana dla pacjentów i reszty społeczeństwa. Zawiera ona wyjaśnienia na temat tego, czego można się spodziewać w przypadku ciężkiej astmy. W tej wersji przewodnika nie uwzględniono informacji ogólnych na temat astmy lub ciężkiej astmy. Są one dostępne na stronie internetowej Europejskiej Fundacji Płuc (ELF): www.europeanlung.org/en/lung-disease-and-information/ lung-diseases/adult-asthma

Ciężką astmę zidentyfi kowano jako jednostkę chorobową na początku pierwszej dekady XXI w. Zgodnie z zaleceniami ERS i ATS ciężką astmę określa się jako astmę wymagającą dwóch rodzajów leków kontrolujących objawy, zamiast zwykle stosowanego jednego. Jest to również astma, której nie daje się kontrolować pomimo wysokich dawek stosowanych leków. Nowe badania sugerują, że ciężka astma nie jest pojedynczą jednostką chorobową. Termin ten jest używany jako ogólne pojęcie dla wielu różnych rodzajów choroby. Do określenia różnych rodzajów choroby specjaliści opieki zdrowotnej stosują termin „fenotyp”.

Aby określić różne odmiany chorób naukowcy analizują jak dana choroba różni się u poszczególnych osób. Aby tego dokonać, specjaliści analizują właściwości biologiczne choroby, takie jak charakterystykę genetyczną danej osoby, komórki i tkanki znajdujące się w drogach oddechowych oraz dane medyczne, uzyskiwane przez specjalistę opieki zdrowotnej lub też zgłaszane przez pacjentów jak np. opis pracy płuc oraz objawy. Takie oceny muszą być przeprowadzane na dużej grupie ludzi, aby eksperci mogli zrozumieć różne odmiany ciężkiej astmy. Po określeniu rodzajów choroby eksperci będą mogli lepiej dopasować odpowiednie leczenie do każdego pacjenta.

Diagnozując ciężką astmę specjaliści opieki zdrowotnej stosują trzy etapy:

1. Ustalenie czy dana osoba cierpi na astmę
Aby zdiagnozować astmę, specjalista opieki zdrowotnej ocenia objawy pacjenta, w tym uczucie ucisku w klatce piersiowej, świszczący oddech, zadyszka oraz częste budzenie się w nocy. Należy również przeprowadzić analizę wszelkich czynników, takich jak środowiskowe (np. kurz, pyłki lub zapachy) lub zawodowe (np. substancje chemiczne lub kurz w miejscu pracy), które mogą wpływać na pogorszenie się objawów. Zalecenia ERS i ATS obejmują możliwość zastosowania tomografi i komputerowej (TK) o wysokiej rozdzielczości do zdiagnozowania astmy, jeżeli dana osoba nie posiada typowych objawów, tzn. choroba nie powoduje typowego objawu, jakim jest świszczący oddech. W przypadku astmy badanie TK wykaże nieprawidłowości strukturalne lub stan zapalny w płucach.

2. Ustalenie dlaczego astma jest trudna do leczenia
Niektóre osoby chorują na astmę trudną do kontrolowania. W takim przypadku, w celu umożliwienia kontroli objawów u danego pacjenta, specjaliści opieki zdrowotnej powinni przeanalizować szereg czynników, takich jak leczenie alergii lub innych współistniejących chorób, techniki korzystania z inhalatorów lub czynniki związane ze stylem życia (np. dieta, ćwiczenia, palenie papierosów). Jeżeli wszystkie kwestie zostaną ujęte, a pacjent nadal wykazuje objawy astmy, należy zdiagnozować ciężką astmę.

3. Ustalenie rodzaju ciężkiej astmy
Różnego rodzaju przypadki ciężkiej astmy mogą różnie reagować na dostępne metody leczenia. Określenie rodzaju ciężkiej astmy jest istotne. Na chwilę obecną nie stosuje się ogólnie przyjętych defi nicji, jednak wydaje się, że istnieją trzy ogólne wzorce:

• Ciężka astma, która rozpoczęła się w dzieciństwie, a objawy nasiliły się na skutek alergii. Jest to wcześnie ujawniająca się astma alergiczna.

• Ciężka astma, która rozpoczęła się w okresie dorosłości i jest powiązana z otyłością. Jest to późno ujawniająca się astma powiązana z otyłością

• Ciężka astma, która rozpoczęła się w okresie dorosłości i charakteryzuje się podwyższonym poziomem eozynofi li (rodzaj białych krwinek). Jest to późno ujawniająca się astma typu eozynofi lowego.

Ponieważ powyższe trzy grupy nie stanowią wyczerpującej listy różnych rodzajów ciężkiej astmy, aktualne badania naukowe skupiają się na opracowaniu dokładniejszych defi nicji, tak aby w przyszłości można było zapewnić lepiej dostosowane i spersonalizowane leczenie.

Stosując zatwierdzone leki

Dostępnych jest szereg leków, które zostały zatwierdzone do leczenia astmy o łagodnym lub umiarkowanym przebiegu, jednak nie wszystkie z nich są skuteczne e leczeniuciężkiej astmy. W zaleceniach ERS i ATS znajdują się omówienia zatwierdzonych terapii oraz informacje na temat ich skuteczności w leczeniu ciężkiej astmy. Poniżej znajduje się streszczenie zaleceń. Specjalista opieki zdrowotnej powinien omówić z pacjentem każdą z dostępnych opcji, z uwzględnieniem elementów pozytywnych i negatywnych, tak aby można było ustalić najlepsze możliwe leczenie.

• Kortykosteroidy

Kortykosteroidy są grupą leków stosowanych w leczeniu astmy. Ciężką astmę określa się jako astmę, która nie reaguje na zwykle stosowane dawki kortykosteroidów. Nie oznacza to, że leczenie jest całkowicie nieskuteczne. Kortykosteroidy są mniej skuteczne w leczeniu ciężkiej astmy i mogą być wymagane wyższe dawki leków.

• Leczenie kortykosteroidami podawanymi wziewnie i doustnie

W przypadku kortykosteroidów podawanych wziewnie, leki docierają bezpośrednio do płuc w celu zmniejszenia stanu zapalnego i obrzęku. U regularnie je stosujących osób z astmą o łagodnym i umiarkowanym przebiegu pomagają w zapobiegnięciu ataków astmy. Jest prawdopodobne, że do leczenia ciężkiej astmy będą potrzebne większe dawki kortykosteroidów wziewnych. Badania sugerują, że typowa dawka kortykosteroidów wziewnych może zostać zwiększona czterokrotnie w celu skutecznego leczenia nasilenia się objawów u pacjentów z astmą o łagodnym i umiarkowanym przebiegu. Nie jest to jednak praktyczne rozwiązanie dla osób cierpiących na ciężką astmę, przyjmujących już wysokie dawki leków.

Kortykosteroidy doustne są bardziej skuteczne od wziewnych. Z tego powodu są często dodawane do typowego leczenia z zastosowaniem kortykosteroidów wziewnych, jako środek do leczenia nasilenia objawów ciężkiej astmy. Nie wiadomo jeszcze kiedy należy rozpocząć takie leczenie. Nie jest również jasne, czy lepiej jest utrzymać stałe niskie dawki leków, czy też zastosować kilka większych dawek w regularnych odstępach w celu kontroli nasilenia objawów. Ponieważ kortykosteroidy podawane doustnie docierają do wszystkich organów, na skutek zażywania wysokich dawek mogą wystąpić działania niepożądane, takie jak podwyższone ryzyko łamliwości kości, ograniczenie tempa wzrostu u dzieci i przyrost masy. Z tego powodu należy regularnie odbywać wizyty u specjalistów opieki zdrowotnej, którzy będą monitorować masę, ciśnienie krwi, poziom glukozy, wzrok, gęstość kości oraz tempo wzrostu u dzieci.

• Krótko i długo działające β-adrenergiczne bronchodilatory

Krótko i długo działające β-adrenergiczne bronchodilatory pomagają w leczeniu astmy przez rozluźnianie mięśni w drogach oddechowych, powodując ich poszerzenie. Dodanie długo działającego β-agonisty (LABA) w połączeniu z kortykosteroidami wziewnymi może poprawić kontrolę objawów ciężkiej astmy. Krótko i długo działające β-adrenergiczne bronchodilatory można podawać w formie nebulizatorów, jak i inhalatorów.

• Wolno uwalniająca się teofi lina

Teofi lina również pomaga w rozluźnianiu się mięśni w drogach oddechowych. Nie przeprowadzono jeszcze badań mających na celu określenie skuteczności teofi liny w leczeniu osób cierpiących na ciężką astmę. U pacjentów z astmą o umiarkowanym przebiegu stwierdzono jednak, że teofi lina poprawia kontrolę objawów astmy w połączeniu ze stosowaniem kortykosteroidów wziewnych.

• Modyfi katory leukotrienów

Leukotrieny są grupą molekułów w organizmie, które powodują skurcz dróg oddechowych, zwiększenie produkcji śluzu, obrzęk i stany zapalne w płucach. Leczenie polega na blokowaniu działania tych molekuł. Może ono poprawić pracę płuc u niektórych osób cierpiących na astmę, w połączeniu ze stosowaniem kortykosteroidów wziewnych, jednak skuteczność tych leków w przypadku ciężkiej astmy nie jest jasna.

• Krótko i długo działający antagoniści receptorów

Leczenie polega na blokowaniu działania receptora muskarynowego. Receptor znajduje się w komórce i może powodować napinanie się mięśni gładkich w płucach u osób cierpiących na astmę. W leczeniu astmy stosuje się lek o nazwie bromek ipratropium. Podaje się go w formie aerozolu. Lek może pomóc w złagodzeniu objawów u osób z ciężką astmą. Na podstawie badań ustalono, że bromek tiotropium jest długo działającym antagonistą receptora muskarynowego, który poprawia pracę płuc i łagodzi objawy u osób z ciężką astmą, stosujących średnie i wysokie dawki kortykosteroidów wziewnych, z lub bez długo działających β-agonistów.

Towarzystwa ERS i ATS proponują trzy różne metody, które można zastosować w leczeniu ciężkiej astmy.

• Wykorzystanie właściwości klinicznych i biologicznych do opracowania leczenia

Określenie liczby eozynofi li (rodzaj białych krwinek), znajdujących się w plwocinie może umożliwić uzyskanie kierunku leczenia ciężkiej astmy. Zgodnie z zaleceniami liczba eozynofi li może stanowić wskaźnik do danego leczenia, jednak wyłącznie w przypadku ustalenia jej w ośrodku specjalizującym się w tej technice wraz z zastosowaniem innych pomiarów klinicznych, takich jak badanie czynnościowe płuc. Tlenek azotu jest molekułą gazową, produkowaną w organizmie w niektórych rodzajach stanów zapalnych. Dlatego u niektórych osób cierpiących na astmę poziom tlenku azotu będzie wyższy niż u osób zdrowych. Nie ustalono roli tlenku azotu w leczeniu ciężkiej astmy. Z tego powodu, według zaleceń nie należy kierować się tą kwestią podczas opracowywania leczenia. Badanie jest kosztowne i obecnie nie ma wystarczających dowodów naukowych, sugerujących, że jego zastosowanie będzie skuteczne w leczeniu ciężkiej astmy.

• Metody terapeutyczne

Towarzystwa proponują pięć zaleceń dotyczących konkretnych terapii stosowanych do leczenia ciężkiej astmy:

1. Omalizumab jest lekiem, który może zmniejszyć reakcje organizmu na alergeny powodujące ciężką astmę alergiczną. Zgodnie z zaleceniami osoby cierpiące na ciężką astmę alergiczną powinny stosować omalizumab przez określony czas. Jeżeli po upływie 4 miesięcy nie zostanie odnotowana poprawa, oznacza to, że leczenie raczej nie będzie skuteczne.

2. Metotreksat jest lekiem stosowanym w leczeniu wielu poważnych stanów zapalnych i niektórych nowotworów. Zgodnie z zaleceniami lek nie powinien być stosowany u osób z ciężką astmą ze względu na możliwe działania niepożądane i konieczność zastosowania leczenia monitorowanego. W przypadku konieczności zastosowania tego lekui zmniejszenia dawki kortykosteroidów doustnych, lek powinien być stosowany w specjalistycznych ośrodkach i wyłącznie u pacjentów wymagających codziennych dawek kortykosteroidów doustnych.

3. Makrolidy są antybiotykami, które mogą być szczególnie przydatne w leczeniu infekcji płuc i klatki piersiowej. Zgodnie z zaleceniami lekarze nie powinni stosować antybiotyków makrolidowych u osób dorosłych i dzieci z ciężką astmą ze względu na możliwość rozwinięcia odporności na leki.

4. Leki przeciwgrzybicze stosuje się w leczeniu wszelkiego rodzaju infekcji grzybiczych w organizmie. Zgodnie z zaleceniami leki przeciwgrzybicze mogą być przydatne dla osób dorosłych z ciężką astmą, cierpiących na alergiczną aspergilozę oskrzelowo-płucną (ABPA). Nie należy stosować tych środków w leczeniu ciężkiej astmy u osób dorosłych i dzieci, które nie chorują na aspergilozę ABPA.

5. Termoplastyka oskrzelowa jest zabiegiem, polegającym na redukcji masy mięśniowej dróg oddechowych w płucach. Zabieg polega na umieszczeniu niewielkiego kawałka przewodu w bronchoskopie do płuc, do momentu jego kontaktu z drogami oddechowymi. Do rozgrzania przewodu stosuje się fale radiowe. Ciepło powoduje, że mięśnie wewnątrz dróg oddechowych ulegają uszkodzeniu, co utrudnia zacieśnianie się dróg oddechowych. Termoplastyka oskrzelowa może być stosowana u osób dorosłych z ciężką astmą, jednak zgodnie z zaleceniami, należy ją wykonywać wyłącznie w ramach niezależnego rejestru systemowego lub w ramach badań klinicznych, ponieważ jest to nowa metoda leczenia.

• Eksperymentalne molekularne metody leczenia
Obecnie opracowywana jest nowa metoda leczenia ciężkiej astmy. Nosi ona nazwę terapii molekularnej i polega na działaniu na określone cząsteczki w organizmie. Zamiast zmniejszania objawów astmy, tak jak to robią obecnie stosowane leki, terapia molekularna próbuje zapobiegać powstawaniu objawów przez blokowanie odpowiedzialnych za nie cząsteczek. Pierwszą terapią molekularną, zatwierdzoną do leczenia astmy jest terapia anty-IgE. Polega ona na blokowaniu immunoglobuliny E – substancji występującej w organizmie, odgrywającej kluczową rolę w rozwoju stanów zapalnych w przypadku astmy alergicznej. W terapii stosuje się lek o nazwie omalizumab (wymieniony wyżej). Obecnie prowadzone są prace nad innymi terapiami molekularnymi. Eksperci są zdania, że w przyszłości takie terapie pomogą w uzyskaniu lepszych wyników leczenia osób z ciężką astmą.

Głównym założeniem towarzystw ERS i ATS jest opracowanie pierwszych, wysokiej jakości zaleceń dotyczących defi nicji, oceny i leczenia ciężkiej astmy. W 2014 r. określenie fenotypu ciężkiej astmy znajduje się nadal na jego początkowym etapie. Aktualne i przyszłe badania powinny koncentrować się na uzyskaniu lepszych defi nicji różnych odmian choroby w celu zapewnienia spersonalizowanych metod leczenia. Dodatkowe badania sprawią, że leki będzie można lepiej dopasować do poszczególnych osób, w zależności od ich konkretnej odmiany choroby. Jeżeli lekarze będą mogli opracować spersonalizowane metody leczenia ciężkiej astmy, osoby na nią cierpiące uzyskają znacznie lepsze wyniki leczenia i znacznie łagodniejsze objawy choroby.

O ELF I ERS

Europejska Fundacja Płuc (ELF) została założona przez Europejskie Towarzystwo Chorób Płuc (ERS) w celu połączenia pacjentów, społeczności i specjalistów opieki zdrowotnej. Opracowując zalecenia od ponad dekady, ERS zapewnia porady dla specjalistów opieki zdrowotnej na całym kontynencie na temat odpowiedniej opieki i leczenia osób cierpiących na choroby płuc.

ELF tworzy ogólnodostępne wersje tych zaleceń, które zawierają podsumowanie zaleceń dla specjalistów opieki zdrowotnej w Europie. Te publikacje są udostępniane w prostszym, łatwiejszym do zrozumienia formacie.

Dokumenty te nie zawierają szczegółowych informacji na temat każdej choroby. Zaleca się ich stosowanie w połączeniu z innymi informacjami dla pacjentów oraz konsultacjami ze swoim lekarzem.

ERS jest wiodącą europejską organizacją dla specjalistów w swojej dziedzinie. Ma szeroki zasięg i skupia 10 000 członków w ponad 100 krajach. ERS zajmuje się zarówno nauką jak i medycyną kliniczną. ERS szuka sposobów na ograniczenie cierpień związanych z chorobami dróg oddechowych i promuje zdrowie płuc poprzez badania naukowe, udostępnianie wiedzy oraz edukację medyczną i społeczną.