Behandlung der pulmonalen chronischen Graft-versus-Host-Erkrankung bei Erwachsenen

Für wen ist dieses Dokument bestimmt und wovon handelt es?

In diesem Dokument werden die Empfehlungen der klinischen Richtlinien der European Respiratory Society (ERS, Europäische Gesellschaft für Atemwegserkrankungen) und der European Society for Blood and Marrow Transplantation (EBMT, Europäischen Gesellschaft für Blut- und Knochenmark-Transplantation) für die pulmonale chronische Graft-versus-Host-Erkrankung (cGvHD, auch Lungen-cGvHD genannt) bei Erwachsenen erläutert. Der Schwerpunkt liegt auf einer Form der Lungen-cGvHD, die als Bronchiolitis obliterans-Syndrom (BOS) bekannt ist. Es ist für Menschen mit BOS bei cGvHD oder ihre Familie oder Betreuer gedacht. Diese Leitlinie gilt nicht für Kinder mit dieser Erkrankung oder anderen Arten von cGvHD, wie etwa akuter GvHD. Es wurden auch keine Personen berücksichtigt, bei denen die Erkrankung nach einer Lungentransplantation aufgetreten ist.

Was sind klinische Leitlinien?

Klinische Leitlinien werden nach einem wissenschaftlichen Prozess erstellt, der dazu dient, die neuesten Erkenntnisse über eine Krankheit oder ein Symptom zu sammeln. Leitlinien berücksichtigen zudem die Meinungen von Experten/Expertinnen und die Prioritäten von Patienten/Patientinnen und Betreuern/Betreuerinnen, die Erfahrungen mit einer bestimmten Erkrankung haben. Klinische Leitlinien werden für medizinisches Fachpersonal geschrieben. Sie verwenden sie als Best-Practice-Dokument für die Diagnose, Verwaltung und Behandlung einer Krankheit.

Was ist in diesem Dokument enthalten?

Dieses Dokument fasst die wichtigsten Punkte aus den klinischen Leitlinien zur Lungen-cGvHD zusammen. Es erklärt sie auf eine Weise, die für Menschen, die nicht im medizinischen Bereich arbeiten, leichter zu verstehen ist. Es enthält Empfehlungen zur Behandlung von BOS.

Durch die Bereitstellung dieser Informationen in einer zugänglichen Form soll dieses Dokument Menschen mit Lungen-cGvHD helfen, mehr über Behandlung zu verstehen, die sie erhalten sollten. Dies kann dazu beitragen, dass sich die Betroffenen bei der Entscheidung über ihre Behandlungsmöglichkeiten informiert fühlen.

Derzeit gibt es keinen Standardansatz zur Behandlung dieser Erkrankung. Ziel dieser Leitlinie ist es, Vorschläge für einen Behandlungsplan zu geben, der auf den neuesten verfügbaren Erkenntnissen und Expertenmeinungen basiert. Die Empfehlungen aus dieser Leitlinie werden als „bedingt“ eingestuft, da es an Evidenz zu diesem Thema mangelt. Dies bedeutet, dass medizinische Fachkräfte im Gespräch mit Einzelpersonen möglicherweise unterschiedliche Behandlungsoptionen vorschlagen.

Bedingte Empfehlungen aus der vollständigen Leitlinie werden mit diesem Symbol angezeigt

Die Graft-versus-Host-Erkrankung ist eine Komplikation, die nach einer allogenen hämatopoetischen Stammzelltransplantation auftreten kann.

Die allogene hämatopoetische Stammzelltransplantation ist eine Behandlungsoption für eine Reihe von Erkrankungen des Blutes. Dabei werden Zellen von einer Person auf eine andere übertragen. Bei dieser Art der Stammzelltransplantation werden Zellen übertragen, die im Körper des Empfängers neue Blutzellen bilden können. Es kann zur Behandlung einer Reihe von Erkrankungen eingesetzt werden, darunter Anämie und Blutkrebs wie Leukämie, Lymphom und Myelom .

Es kann jedes Organ betreffen. Bei dieser Erkrankung erkennen transplantierte Zellen (das Transplantat oder Graft) den Körper des Patienten (den Wirt oder Host) als „fremd“ und greifen die Organe des Patienten wie Haut, Magen, Leber und Lunge an, was zu Organschäden führt. Die Erkrankung kann kurz nach der Stammzelltransplantation auftreten (akut) oder sich später entwickeln (chronisch), wobei weitere Organe betroffen sein können. Diese Leitlinie befasst sich mit chronischer GvHD (cGvHD), die häufig später auftritt.

Der Schwerpunkt der Leitlinie liegt auf der cGvHD, die die Lunge betrifft. Der Schwerpunkt liegt auf einer Form der Lungen-cGvHD, die als Bronchiolitis obliterans-Syndrom (BOS) bekannt ist.

BOS kann nach einer Stammzelltransplantation, aber auch nach einer Lungentransplantation auftreten. Dabei handelt es sich um eine Form der Abstoßung des Transplantats durch den Körper. Sie wird durch eine Schwellung (Entzündung) und Schädigung (Narbenbildung) der Atemwege verursacht. Dadurch verengen sich die Atemwege, was zu Atemnot führt. Es kann auch die Fähigkeit einer Person, Sport zu treiben oder alltägliche Aktivitäten auszuführen, beeinträchtigen.

Die Verengung der Atemwege kann sich mit der Zeit verschlimmern und schließlich zum Lungenversagen einer Person führen. Dies kann bedeuten, dass eine Person den ganzen Tag über Sauerstoff erhalten muss, oder im schlimmsten Fall zum Tod führen. Etwa 5 bis 14 % der Menschen, die eine Stammzelltransplantation erhalten, entwickeln innerhalb von fünf Jahren nach der Transplantation ein BOS. Experten gehen jedoch davon aus, dass dieser Wert zu niedrig ist.

Unmittelbar nach der Stammzelltransplantation werden Medikamente, sogenannte Immunsuppressiva, verabreicht, um zu verhindern, dass der Körper die neuen Zellen abstößt. Diese werden in der Regel schrittweise reduziert und schließlich gestoppt, um Nebenwirkungen wie Infektionen vorzubeugen. Bei kurzfristiger oder langfristiger GvHD wird mit diesen Immunsuppressiva erneut begonnen. In dieser Leitlinie wurde untersucht, welche anderen Medikamente neben der immunsupprimierenden Behandlung eingesetzt werden können.

Medikamente

Inhalative Kortikosteroide und Bronchodilatatoren

Kortikosteroide sind Medikamente, die Schwellungen (Entzündungen) reduzieren. Bronchodilatatoren wirken, indem sie die Muskeln in den Atemwegen entspannen, um das Atmen zu erleichtern. Sowohl Kortikosteroide als auch Bronchodilatatoren werden normalerweise als Spray oder Pulver eingenommen, das Sie mit einem Inhalationsgerät einatmen (inhalieren). Kortikosteroide werden oft zusammen mit Bronchodilatatoren in einem Kombinationsinhalator verabreicht, um ihre Wirksamkeit zu erhöhen. Beide Medikamente werden häufig zur Behandlung von Lungenerkrankungen wie Asthma oder chronisch obstruktiver Lungenerkrankung (COPD) eingesetzt.

Inhalative Kortikosteroide mit oder ohne Bronchodilatatoren können zur Behandlung von BOS bei Lungen-cGvHD bei Erwachsenen in Betracht gezogen werden. Es ist wichtig, für jeden Einzelnen das beste Gerät zur Verabreichung des Medikaments auszuwählen. Auch die Anwendung von Inhalatoren kann geschult werden, um eine korrekte Einnahme des Medikaments sicherzustellen.

Für weitere Informationen zur richtigen Verwendung eines Inhalators bieten
Asthma + Lung UK eine Auswahl an Videos, die Sie sich ansehen können.

Fluticason, Azithromycin und Montelukast (FAM-Therapie)

Fluticason, Azithromycin und Montelukast sind drei separate Medikamente. Fluticason ist ein inhaliertes Kortikosteroid. Azithromycin und Montelukast sind Tabletten, die Schwellungen (Entzündungen) reduzieren. Sie können in unterschiedlichen Kombinationen zur Behandlung von BOS eingesetzt werden. Werden die Medikamente zusammen angewendet, spricht man von einer FAM-Therapie.

Fluticason, Azithromycin und/oder Montelukast können zur Behandlung von BOS bei Lungen-cGvHD bei Erwachsenen in Betracht gezogen werden. Menschen mit einem hohen Risiko, an Krebs zu erkranken, sollten bei der Einnahme von Azithromycin vorsichtig sein. Angehörige der Gesundheitsberufe sollten die Risiken mit diesen Patienten besprechen.

Medikamente, die häufig bei Krebs und der Graft-versus-Host-Erkrankungen eingesetzt werden

Imatinib ist ein Medikament zur Behandlung von Krebs und GvHD. Es handelt sich um eine zielgerichtete Therapie, das heißt, sie funktioniert, indem sie Krebszellen findet und angreift. Bei cGvHD verhindert es, dass die Transplantatzellen (Transplantat) das Immunsystem des Empfängers (Wirts) angreifen.

Es gibt keinen wesentlichen Nutzen von Imatinib zur Behandlung von BOS bei Lungen-cGvHD bei Erwachsenen gegenüber herkömmlichen immunsuppressiven Behandlungen. Medizinisches Fachpersonal sollte darauf achten, welche anderen Organe von cGvHD betroffen sind, da Imatinib andere cGvHD-Symptome verbessern oder verschlimmern kann. Imatinib könnte bei Patienten mit BOS und Rückfällen einiger Krebsarten (chronische myeloische Leukämie) eine Option sein.

Ibrutinib ist eine weitere gezielte Therapie zur Behandlung von Krebs und GvHD. Es wirkt, indem es das Wachstum einiger Krebsarten blockiert. Bei cGvHD verhindert es, dass die Transplantatzellen (Transplantat) das Immunsystem des Empfängers (Wirts) angreifen.

Im Allgemeinen sollte Ibrutinib nicht zur Behandlung von BOS bei Lungen-cGvHD bei Erwachsenen in Betracht gezogen werden. Dies liegt daran, dass Ibrutinib nicht sehr wirksam ist und viele Nebenwirkungen haben kann, obwohl es bei einer ausgewählten Gruppe von Menschen wirken könnte, für die keine anderen Behandlungsmöglichkeiten verfügbar sind.

Ruxolitinib ist eine zielgerichtete Therapie zur Behandlung von Krebs und GvHD. Es wird eingesetzt, wenn der Körper zu viele Blutzellen produziert oder das Knochenmark vernarbt ist. Bei cGvHD verhindert es, dass die Transplantatzellen (Transplantat) das Immunsystem des Empfängers (Wirts) angreifen.

Derzeit liegen nicht genügend Belege vor, die den Nutzen von Ruxolitinib zur Behandlung von BOS bei Lungen-cGvHD bei Erwachsenen gegenüber herkömmlichen Immunsuppressiva belegen. Medizinisches Fachpersonal sollte es vorsichtig anwenden, insbesondere bei Personen, die in der Vergangenheit wiederholt an Infektionen oder Erkrankungen der Blutzellen gelitten haben

Medikament zur Behandlung der chronischen Graft-versus-Host-Erkrankung

Belumosudil ist eine Art gezielter Therapie zur Behandlung von cGvHD. Das Arzneimittel wirkt, indem es die Entzündung behandelt, die bei der Graft-versus-Host-Erkrankung auftritt und zu Organschäden führt. Diese Behandlung wurde 2021 für Patienten in den USA zugelassen, ist zum Zeitpunkt des Schreibens dieses Artikels jedoch in Europa noch nicht zugelassen.

Derzeit liegen nicht genügend Belege vor, die den Nutzen von Belumosudil zur Behandlung von BOS bei Lungen-cGvHD bei Erwachsenen gegenüber herkömmlichen Immunsuppressiva belegen.

Extrakorporale Photopherese

Die extrakorporale Photopherese ist ein nicht-chirurgisches Verfahren zur Behandlung von cGvHD. Die Behandlung zielt auf Lymphozyten ab, eine Art weißer Blutkörperchen, die Teil des Immunsystems sind und für die Abstoßung von Transplantaten verantwortlich sind. Während des Verfahrens wird das Blut des Patienten durch eine Maschine geleitet, die die weißen Blutkörperchen vom restlichen Blut trennt. Die weißen Blutkörperchen werden mit einem Medikament kombiniert, dann ultraviolettem Licht ausgesetzt, um das Medikament zu „aktivieren“, und schließlich wieder in den Patienten übertragen.

Das Verfahren der extrakorporalen Photopherese wird häufig über zwei Tage durchgeführt und alle paar Wochen wiederholt (häufig seltener nach einigen Wochen).

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Extrakorporale Photopherese kann zur Behandlung von BOS bei Lungen-cGvHD bei Erwachsenen in Betracht gezogen werden. Es handelt sich um eine hochspezialisierte Behandlung und nur bestimmte Krankenhäuser verfügen über die Ausrüstung und das Fachwissen, die für die Durchführung des Eingriffs erforderlich sind.

Lungentransplantation

Eine Lungentransplantation ist eine Operation, bei der eine erkrankte Lunge entfernt und durch eine gesunde Lunge eines Spenders ersetzt wird. Es kann eine Behandlungsoption für Menschen mit cGvHD sein.

Bei einer ausgewählten Gruppe von Erwachsenen, die sich im Endstadium von BOS bei Lungen-cGvHD befinden, kann eine Lungentransplantation als Behandlungsoption in Betracht gezogen werden. Es müssen spezifische Kriterien erstellt werden, die darlegen, für wen diese Behandlungsoption am besten geeignet ist.

Untersuchungen der Lungenfunktion

Mithilfe von Lungenfunktionstests lässt sich messen, wie gut die Lunge funktioniert. Sie können bei der Diagnose und Überwachung einer Reihe von Lungenerkrankungen helfen.

Ein häufig verwendeter Lungenfunktionstest zur Überwachung von cGvHD ist die Spirometrie. Die Spirometrie erfolgt durch tiefes Einatmen und kräftiges Ausatmen in ein Gerät namens Spirometer. Der Test misst die Luftmenge in der Lunge und wie schnell eine Person ausatmen kann. Es kann hilfreich sein, festzustellen, ob die Atemwege einer Person verengt sind, was ein Zeichen für BOS sein kann, und die Wirkung der Behandlung zu überwachen.

Weitere Lungenfunktionstests umfassen einen Lungenvolumentest und einen Gastransfertest.

Bei Lungen-cGvHD sollten alle drei Monate Spirometrietests auf BOS in Betracht gezogen werden.

Zur Überwachung kann eine Kombination aller Lungenfunktionstests in Betracht gezogen werden. Es wird empfohlen, diese Untersuchungen zum Zeitpunkt der Diagnose eines BOS sowie danach jährlich und auch bei Fortschreiten der Erkrankung durchzuführen.

CT-Scans

Bei einem Thorax-CT-Scan werden mithilfe von Röntgenstrahlen und einem Computer detaillierte Bilder des Lungeninneren erstellt. CT-Scans können zur Erkennung von Krankheiten wie Infektionen, Abstoßungsreaktionen oder Tumoren eingesetzt werden.

Es wird empfohlen, zum Zeitpunkt der Diagnose von BOS und wenn sich die Symptome in Zukunft ändern, hochauflösende Thorax-CT-Scans durchzuführen.

Es gibt andere Maßnahmen, die Menschen mit BOS bei Lungen-cGvHD helfen könnten. Hierzu zählen Präventionsmaßnahmen wie Impfungen, Raucherentwöhnung und Lungenrehabilitation.

Eine Reihe anderer Therapien können in Betracht gezogen werden, um Menschen mit BOS bei Lungen-cGvHD zu helfen:

•  Jährliche Grippeimpfungen gemäß den bestehenden Empfehlungen für Stammzelltransplantationsempfänger.
• Pneumokokken-Impfung, die vor Lungenentzündung schützt, gemäß den bestehenden Empfehlungen für Menschen mit cGvHD.
• COVID-19-Impfung mit wiederholten Auffrischungsimpfungen gemäß den örtlichen Richtlinien und bestehenden Empfehlungen für Empfänger von Stammzelltransplantationen.
• Medikamente, bekannt als antimikrobielle Prophylaxe, um das Risiko bestimmter Infektionen zu senken, gemäß der bestehenden Empfehlung für Menschen mit cGvHD.
• Immunglobintherapie, die Menschen mit geschwächtem Immunsystem helfen kann, Infektionen abzuwehren. Dies sollte gemäß den bestehenden Empfehlungen für Menschen mit cGvHD angeboten werden.
• Bewegung und Aktivität, einschließlich formaler Lungenrehabilitationsprogramme für Menschen mit eingeschränktem körperlichen Training.
• Langzeit-Sauerstofftherapie für Menschen mit extremer Atemnot, entsprechend den bestehenden Empfehlungen für Patienten mit chronisch obstruktiver Lungenerkrankung.

Diese Leitlinie wurde von der European Respiratory Society, der European Society for Blood and Marrow Transplantation (EBMT) und der European Lung Foundation erstellt. Unter den nachfolgenden Links können Sie mehr über diese Organisationen erfahren und auf den vollständigen Leitfaden zugreifen:

Vollständige klinische Leitlinie – veröffentlicht im European Respiratory Journal
im März 2024.

Über die ERS

Die European Respiratory Society (ERS) ist eine internationale Organisation, die Ärztinnen und Ärzte, Mitarbeitende des Gesundheitswesens, Wissenschaftlerinnen und Wissenschaftler und andere Expertinnen und Experten zusammenbringt, die in der Lungen- und Bronchialheilkunde arbeiten. Es ist eine der führenden medizinischen Organisationen im Bereich Lungen und Atemwege mit einer wachsenden Zahl an Mitgliedern aus über 140 Ländern. Ziel der ERS ist es, die Lungengesundheit voran zu bringen, das Leiden an diesen Erkrankungen zu verringern und Standards der Lungen- und Bronchialheilkunde weltweit voranzutreiben. Wissenschaft, Lehre und politisches Engagement sind zentrale Anliegen der ERS. Die ERS treibt wissenschaftliche Forschung voran und ermöglicht den Zugang zu hochwertigen Lehrangeboten. Eine wesentliche Aufgabe der ERS besteht zudem darin, das Bewusstsein der Öffentlichkeit und Politik für Lungenerkrankungen zu schärfen.

Über die EBMT

Die European Society for Blood and Marrow Transplantation (EBMT) ist eine 1974 gegründete gemeinnützige medizinische und wissenschaftliche Organisation, die ein einzigartiges Patientenregister verwaltet, das einen Datenpool zur Durchführung von Studien und Beurteilung neuer Trends bietet. Ihr Ziel ist es, eine Verbindung zwischen Patienten, Forschern und anderen Interessengruppen herzustellen, um die Zukunft zellulärer und stammzellbasierter Therapien vorwegzunehmen. Ihre Gemeinschaft aus medizinischen Fachkräften konzentriert sich auf Innovation, Forschung und die Weiterentwicklung dieser Bereiche, um das Leben von Patienten mit blutbedingten Erkrankungen zu retten und zu verbessern.

Über die ELF

Die European Lung Foundation (ELF, Europäische Lungenstiftung) wurde von der ERS gegründet, um Patientinnen und Patienten und die Öffentlichkeit mit Mitarbeitenden des Gesundheitswesens zusammenzubringen. Die ELF erstellt einfach verständliche Zusammenfassungen der Empfehlungen an europäisches medizinisches Fachpersonal und macht diese öffentlich zugänglich. Diese Texte enthalten keine ausführlichen Informationen und sollten daher nur zusammen mit anderen Patienteninformationen und dem persönlichen Gespräch mit der Ärztin oder dem Arzt genutzt werden. Mehr Informationen zu Lungenerkrankungen sind auf der ELF-Webseite zu finden.