Tratamiento de la enfermedad pulmonar crónica de injerto contra huésped en adultos

¿A quién se dirige este documento y de qué trata?

Este documento explica las recomendaciones de las directrices clínicas de la European Respiratory Society (ERS) y la European Society for Blood and Marrow Transplantation (EBMT) relativas a la enfermedad pulmonar crónica de injerto contra huésped (EICH crónica, también llamada EICH crónica pulmonar) en adultos. Se centra en una forma de EICH crónica pulmonar conocida como síndrome de bronquiolitis obliterante (SBO). Se dirige a personas que padecen SBO en EICH crónica pulmonar o a sus familiares o cuidadores. Estas directrices no cubren a los niños con esta afección ni otros tipos de EICH crónica, como la EICH aguda. Tampoco incluye a personas que desarrollan esta afección después de un trasplante de pulmón.

¿Cuáles son las directrices clínicas?

Las directrices clínicas se elaboran después de un proceso científico utilizado para recopilar la evidencia más reciente sobre una enfermedad o síntoma. Las directrices también tienen en cuenta las opiniones de expertos y las prioridades de pacientes y cuidadores con experiencia en una enfermedad. Las directrices clínicas están redactadas para profesionales sanitarios. Ellos las utilizan como un documento de buenas prácticas para el diagnóstico, la gestión y el tratamiento de una enfermedad.

¿Qué incluye este documento?

Este documento resume los puntos clave de las directrices clínicas sobre la EICH crónica pulmonar. Los explica de una forma más fácil de comprender para las personas que no trabajan en un campo médico. Incluirá recomendaciones sobre cómo se debe tratar el SBO.

Al proporcionar esta información de una forma accesible, este documento pretende ayudar a las personas que padecen EICH crónica pulmonar a comprender mejor los cuidados que deberían recibir. Esto puede ayudar a estas personas a sentirse informadas cuando toman decisiones sobre sus opciones de tratamiento.

Actualmente no existe un enfoque estándar para gestionar esta afección. Estas directrices pretenden proporcionar sugerencias para un plan de tratamiento sobre la base de la evidencia más reciente disponible y las opiniones de expertos. Las recomendaciones de esta guía se consideran «condicionales» porque hay una falta de evidencia sobre el tema. Esto significa que los profesionales sanitarios pueden sugerir opciones de tratamiento distintas a las personas afectadas.

Las recomendaciones condicionales de las directrices completas se muestran con este icono.

La enfermedad de injerto contra huésped es una complicación que puede surgir después de un trasplante alogénico de células madre hematopoyéticas.

El trasplante alogénico de células madre hematopoyéticas es una opción de tratamiento para distintas afecciones que afectan a la sangre. Implica la transferencia de células de una persona a otra. En este tipo de trasplante de células madre se transfieren células capaces de producir células sanguíneas nuevas en el cuerpo del receptor. Se puede utilizar para tratar distintas afecciones, como la anemia y los cánceres de la sangre, como la leucemia, el linfoma y el mieloma.

Puede afectar a cualquier órgano. En esta enfermedad, las células trasplantadas (el injerto) reconocen el cuerpo del paciente (el huésped) como algo «extraño» y atacan los órganos del paciente, como la piel, el estómago, el hígado y los pulmones, donde provocan daños. La enfermedad puede surgir poco después del trasplante de las células madre (aguda) o más tarde (crónica), en cuyo caso puede afectar a más órganos. Estas directrices analizan la EICH crónica (EICHc) que con frecuencias ocurre más tarde.

Las directrices se centran en la EICH crónica que afecta a los pulmones. Se centra en una forma de EICH crónica pulmonar conocida como síndrome de bronquiolitis obliterante (SBO).

El SBO puede surgir después de un trasplante de células madre, pero también después de un trasplante de pulmón. Es una forma de rechazo del trasplante por parte del cuerpo. Se debe a la hinchazón (inflamación) y daños (cicatrices) en las vías respiratorias. Esto hace que las vías respiratorias se estrechen, lo da lugar a dificultad para respirar. También puede reducir la capacidad de una persona para hacer ejercicio o realizar actividades cotidianas.

El estrechamiento de las vías respiratorias puede empeorar con el tiempo y llegar a provocar el fallo de los pulmones de la persona. Esto puede significar que la persona necesite recibir oxígeno durante todo el día o, en el peor de los casos, puede causar la muerte. Alrededor del 5 %-14 % de las personas que reciben un trasplante de células madre desarrollan SBO dentro de los cinco años siguientes al trasplante, aunque los expertos creen que esta cifra está subestimada.

Inmediatamente después del trasplante de células madre, se administran unos medicamentos conocidos como inmunosupresores para ayudar a evitar que el cuerpo rechace las células nuevas. Generalmente, estos se reducen de forma gradual y, finalmente, se detienen para evitar efectos secundarios como infecciones. En caso de que surja la EICH a corto o largo plazo, se vuelven a administrar estos inmunosupresores. En estas directrices se analizó qué otros medicamentos se podrían utilizar junto a los tratamientos inmunosupresores.

Medicación

Corticosteroides y broncodilatadores inhalados

Los corticosteroides son fármacos que reducen la hinchazón (inflamación). Los broncodilatadores actúan relajando los músculos de las vías respiratorias con el fin de facilitar la respiración. Por lo general, corticosteroides y broncodilatadores se toman en forma de aerosol o polvo que se inhala con un dispositivo inhalador. A menudo, los corticosteroides se administran juntos en un inhalador combinado con broncodilatadores para aumentar su eficacia. Ambos medicamentos se usan habitualmente para tratar afecciones pulmonares, como el asma o la enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC).

Se puede considerar la administración de corticosteroides inhalados, con o sin broncodilatadores, para tratar el SBO en la EICH crónica pulmonar en adultos. Es importante seleccionar el mejor dispositivo posible para administrar el medicamento a cada individuo. También es posible proporcionar formación en el uso de los inhaladores para asegurarse de que el medicamento se tome correctamente.

Si desea más información sobre cómo usar un inhalador correctamente, Asthma + Lung UK ofrece una selección de videos que puede ver.

Fluticasona, azitromicina y montelukast (tratamiento FAM)

La fluticasona, la azitromicina y el montelukast son tres medicamentos distintos. La fluticasona es un corticosteroide inhalado. La azitromicina y el montelukast son comprimidos que reducen la hinchazón (inflamación). Se pueden usar juntos en combinaciones distintas para tratar el SBO. Cuando los medicamentos se utilizan conjuntamente, esto se conoce como tratamiento FAM.

Se puede considerar la fluticasona, la azitromicina y/o el montelukast para tratar el SBO en la EICH crónica pulmonar en adultos. Las personas con alto riesgo de desarrollar cáncer deben tener cuidado al tomar azitromicina. Los profesionales sanitarios deben hablar sobre los riesgos con estos pacientes.

Medicamentos de uso habitual para el cáncer y la enfermedad de injerto contra el huésped

El imatinib es un medicamento que se utiliza para tratar el cáncer y la EICH. Es un tratamiento específico, lo que significa que funciona encontrando y atacando las células cancerosas. En el caso de la EICH crónica, actúa impidiendo que las células trasplantadas (injerto) ataquen el sistema inmunitario del receptor (huésped).

El imatinib no aporta un beneficio sustancial para tratar el SBO en la EICH crónica pulmonar en adultos frente a los tratamientos inmunosupresores convencionales. Los profesionales sanitarios deben observar qué otros órganos están afectados por la EICH crónica, ya que el imatinib puede mejorar o empeorar otros síntomas de la EICH crónica. El imatinib puede ser una opción en pacientes con SBO y recaídas de algunos tipos de cáncer (leucemia mieloide crónica).

El ibrutinib es otro tratamiento específico que se utiliza para tratar el cáncer y la EICH. Actúa bloqueando el desarrollo de algunos tipos de cáncer. En el caso de la EICH crónica, actúa impidiendo que las células trasplantadas (injerto) ataquen el sistema inmunitario del receptor (huésped).

En general, no se debe considerar el uso de ibrutinib para tratar el SBO en la EICH crónica pulmonar en adultos. Esto se debe a que el ibrutinib no es muy eficaz y puede provocar muchos efectos secundarios, aunque puede funcionar en un grupo determinado de personas para las que no haya otras opciones de tratamiento disponibles.

El ruxolitinib es un tratamiento específico que se usa para el cáncer y la EICH. Se utiliza cuando el cuerpo produce demasiadas células sanguíneas o cuando hay cicatrices en la médula ósea. En el caso de la EICH crónica, actúa impidiendo que las células trasplantadas (injerto) ataquen el sistema inmunitario del receptor (huésped).

Actualmente no existen evidencias suficientes para sugerir el beneficio del ruxolitinib para el tratamiento del SBO en la EICH crónica pulmonar en adultos frente a los tratamientos inmunosupresores convencionales. Los profesionales sanitarios deben usarlo con cuidado, especialmente en personas con antecedentes de infecciones repetidas o afecciones que afectan a las células sanguíneas.

Medicamentos diseñados para tratar la enfermedad crónica de injerto contra huésped

Belumosudil es un tipo de tratamiento específico que tiene como objetivo tratar la EICH crónica. Este medicamento actúa tratando la inflamación que se produce en la enfermedad de injerto contra el huésped y que provoca daños en los órganos. Este tratamiento recibió la aprobación para el uso en pacientes en EE. UU. en 2021, pero aún no está aprobado en Europa en el momento de escribir este artículo.

Actualmente no existen evidencias suficientes para sugerir el beneficio del belumosudil para el tratamiento del SBO en la EICH crónica pulmonar en adultos frente a los tratamientos inmunosupresores convencionales.

Fotoféresis extracorpórea

La fotoféresis extracorpórea es un procedimiento no quirúrgico para tratar la EICH crónica. El tratamiento se dirige a los linfocitos, un tipo de glóbulo blanco que forma parte del sistema inmunitario y es responsable del rechazo del trasplante. Durante este procedimiento, la sangre del paciente pasa por una máquina para separar los glóbulos blancos del resto de la sangre. Los glóbulos blancos se combinan con un fármaco, luego se exponen a luz ultravioleta para «activar» el fármaco y, finalmente, se transfieren de nuevo al paciente.

A menudo, el procedimiento de fotoféresis extracorpórea se realiza a lo largo de dos días y se repite cada dos semanas (a menudo se reduce la frecuencia después de unas pocas semanas).

Lea acerca de la experiencia de Sam con el tratamiento de fotoféresis extracorpórea

Se puede considerar la fotoféresis extracorpórea para tratar el SBO en la EICH crónica pulmonar en adultos. Se trata de un tratamiento altamente especializado y solo algunos hospitales cuentan con el equipo y la experiencia necesarios para llevarlo a cabo.

Trasplante de pulmón

El trasplante de pulmón es una operación para extirpar y reemplazar un pulmón enfermo por un pulmón sano de un donante. Puede ser una opción de tratamiento para las personas que viven con EICH crónica.

En un grupo determinado de adultos que se encuentran en las etapas finales del SBO en la EICH crónica pulmonar, se puede considerar el trasplante de pulmón como una opción de tratamiento. Es necesario elaborar los criterios específicos que describan para quién sería más adecuada esta opción de tratamiento.

Pruebas de la función pulmonar

Las pruebas de función pulmonar se utilizan para medir lo bien que funcionan los pulmones. Pueden ayudar a diagnosticar y controlar distintas afecciones pulmonares.

Una prueba habitual de la función pulmonar utilizada para controlar la EICH crónica es la espirometría. La espirometría se realiza inhalando profundamente y exhalando con fuerza dentro de un dispositivo llamado espirómetro. La prueba mide la cantidad de aire que hay en los pulmones y la rapidez con la que se puede exhalar. Esto puede ayudar a indicar si una persona tiene las vías respiratorias estrechadas, lo que puede ser un signo de BOS, y a controlar el efecto del tratamiento.

Otras pruebas de la función pulmonar incluyen una prueba de volumen pulmonar y una prueba de transferencia de gases.

Se debe considerar la realización de pruebas de espirometría cada tres meses para detectar el SBO en la EICH crónica pulmonar.

Se puede considerar una combinación de todas las pruebas de función pulmonar como control. Se sugiere llevarlas a cabo en el momento en que se diagnostica el SBO, cada año después de este momento y cuando la enfermedad progresa.

Exploraciones con TAC

Un TAC torácico utiliza rayos X y un ordenador para crear imágenes detalladas del interior de los pulmones. El TAC se puede utilizar para detectar enfermedades, como infecciones, rechazos o tumores.

Se sugiere realizar TAC torácicos de alta resolución en el momento del diagnóstico de BOS y si hay un cambio en los síntomas posteriormente.

Existen otras medidas que pueden ayudar a las personas que viven con SBO en la EICH crónica pulmonar. Estas incluyen medidas de prevención, como vacunaciones, dejar de fumar y rehabilitación pulmonar.

Hay otros tratamientos que se pueden tener en cuenta para ayudar a las personas que viven con SBO en la EICH crónica pulmonar:

• Vacunaciones anuales contra la gripe, de acuerdo con las recomendaciones existentes para los receptores de trasplantes de células madre.
• Vacunación antineumocócica, que protege contra la neumonía, de acuerdo con las recomendaciones existentes para las personas que viven con EICH crónica.
• Vacunación contra COVID-19 y dosis de recuerdo repetidas, de acuerdo con las políticas locales y las recomendaciones existentes para los receptores de trasplantes de células madre.
• Medicación, conocida como profilaxis antimicrobiana, para reducir el riesgo de ciertas infecciones, según los consejos existentes para las personas que viven con EICH crónica.
• Tratamiento con inmunoglobina, que puede ayudar a las personas con sistemas inmunitarios debilitados a combatir las infecciones. Esto se debe ofrecer conforme a los consejos existentes para las personas que viven con EICH crónica.
• Ejercicio y actividad, incluidos los programas formales de rehabilitación pulmonar para personas con niveles reducidos de ejercicio.
• Oxigenoterapia a largo plazo para quienes experimentan disnea extrema, de acuerdo con las recomendaciones existentes para pacientes con enfermedad pulmonar obstructiva crónica

Estas directrices han sido elaboradas por la European Respiratory Society, la European Society for Blood and Marrow Transplantation (EBMT) y la European Lung Foundation. Puede obtener más información sobre estas organizaciones y acceder a las directrices profesionales completas mediante los enlaces que figuran a continuación:

Directrices clínicas completas: publicadas en el European Respiratory Journal en marzo de 2024.

Acerca de la ERS

La European Respiratory Society (ERS) es una organización internacional que reúne a médicos, profesionales sanitarios, científicos y otros expertos que trabajan en la medicina respiratoria. Es una de las organizaciones médicas líderes en el campo respiratorio, con un creciente número de afiliados que representan a más de 140 países. La misión de la ERS es promover la salud pulmonar para aliviar el sufrimiento derivado de las enfermedades e impulsar estándares para la medicina respiratoria en todo el mundo. La ciencia, la educación y la sensibilización son el motor de toda su actividad. La ERS se dedica a promocionar la investigación científica y a proporcionar acceso a recursos educativos de alta calidad. También desempeña un papel clave en actividades de sensibilización, para fomentar la concienciación sobre las enfermedades pulmonares entre el público y los políticos.

Acerca de la EBMT

La European Society for Blood and Marrow Transplantation (EBMT) es una organización médica y científica sin ánimo de lucro fundada en 1974 que alberga un registro único de pacientes que proporciona un conjunto de datos para realizar estudios y evaluar nuevas tendencias. Su objetivo es servir como conexión entre pacientes, investigadores y otras partes interesadas para anticipar el futuro de los tratamientos basados en células y células madre. Su comunidad de profesionales sanitarios se centra en la innovación, la investigación y el avance en estos campos para salvar y mejorar la vida de los pacientes con trastornos relacionados con la sangre.

Acerca de la ELF

La European Lung Foundation (ELF) fue fundada por la ERS para reunir a los pacientes y al público con los profesionales. La ELF elabora versiones públicas de directrices de la ERS para resumir las recomendaciones que se hacen a profesionales sanitarios en Europa, en un formato sencillo y de fácil comprensión. Estos documentos no contienen información detallada sobre cada enfermedad y deben utilizarse junto con otra información sobre el paciente y con las conversaciones que mantenga con su médico. Encontrará más información sobre enfermedades pulmonares en el sitio web de la ELF.