Leczenie płucnej przewlekłej choroby przeszczep przeciwko gospodarzowi u dorosłych

Dla kogo jest przeznaczony ten dokument i do czego służy?

W niniejszym dokumencie wyjaśniono zalecenia zawarte w wytycznych klinicznych Europejskiego Towarzystwa Pulmonologicznego (ang. European Respiratory Society, ERS) oraz Europejskiego Towarzystwa Transplantacji Krwi i Szpiku (ang. European Society for Blood and Marrow Transplantation, EBMT) dotyczących przewlekłej choroby płuc przeszczep przeciwko gospodarzowi (ang. chronic graft-versus-host disease, cGvHD, zwanej również cGvHD płuc) u dorosłych. Koncentruje się on na cGvHD płuc znanej jako zespół zarostowego zapalenia oskrzelików (ang. bronchiolitis obliterans syndrome, BOS). Dokument jest przeznaczony dla osób żyjących z BOS w cGvHD lub ich rodzin i opiekunów. Niniejsze wytyczne nie obejmują dzieci z tą chorobą lub innymi rodzajami cGvHD, takimi jak ostra GvHD. Nie uwzględniono również osób, u których choroba rozwinęła się po przeszczepieniu płuc.

Czym są wytyczne kliniczne?

Wytyczne kliniczne są opracowywane po przeprowadzeniu procesu naukowego stosowanego w celu zebrania najnowszych dowodów dotyczących danego stanu lub objawu. Wytyczne uwzględniają również opinie ekspertów oraz priorytety pacjentów i opiekunów, którzy mają doświadczenie z danym schorzeniem. Wytyczne kliniczne są przeznaczone dla pracowników opieki zdrowotnej. Stosują je jako dokument z „najlepszymi praktykami” w zakresie diagnozowania, postępowania i leczenia danego schorzenia.

Co zawiera dokument?

Dokument podsumowuje kluczowe punkty wytycznych klinicznych dotyczących cGvHD płuc. Objaśnia je w sposób łatwiejszy do zrozumienia przez osoby, które nie zajmują się zawodowo medycyną. Będzie on zawierał zalecenia dotyczące sposobu leczenia BOS.

Przedstawiając te informacje w przystępny sposób, niniejszy dokument ma na celu pomóc osobom z cGvHD płuc w lepszym zrozumieniu opieki, jaką powinni otrzymywać. Może ułatwić im podejmowanie decyzji dotyczących opcji leczenia.

Obecnie nie ma standardowego podejścia do leczenia tego schorzenia. Niniejsze wytyczne mają na celu przedstawienie sugestii dotyczących planu leczenia, w oparciu o najnowsze dostępne dowody i opinie ekspertów. Zalecenia zawarte w niniejszych wytycznych są klasyfikowane jako „warunkowe”, ponieważ brakuje dowodów na ten temat. Oznacza to, że pracownicy opieki zdrowotnej mogą sugerować różne opcje leczenia w rozmowie z pacjentami.

Zalecenia warunkowe z pełnych wytycznych są wyświetlane za pomocą tej ikony.

Choroba przeszczep przeciwko gospodarzowi jest powikłaniem, które może wystąpić po allogenicznym przeszczepieniu krwiotwórczych komórek macierzystych.

Przeszczepienie allogenicznych krwiotwórczych komórek macierzystych jest opcją leczenia wielu schorzeń wpływających na krew. Polega na przenoszeniu komórek od jednej osoby do drugiej. Ten rodzaj przeszczepu komórek macierzystych polega na przenoszeniu komórek, które są w stanie wytworzyć nowe komórki krwi w organizmie biorcy. Może być stosowany w leczeniu wielu schorzeń, w tym niedokrwistości i nowotworów krwi, takich jak białaczka, chłoniak i szpiczak.

Może to wpływać na każdy narząd. W tej chorobie przeszczepione komórki (przeszczep) rozpoznają ciało pacjenta (gospodarza) jako „obce” i atakują narządy pacjenta, takie jak skóra, żołądek, wątroba i płuca, prowadząc do uszkodzenia narządów. Choroba może wystąpić wkrótce po przeszczepieniu komórek macierzystych (ostra) lub rozwinąć się później (przewlekła), w którym to przypadku może dotyczyć większej liczby narządów. Niniejsze wytyczne dotyczą przewlekłej GvHD (cGvHD), która często występuje później.

Dokument wytycznych skupia się na wpływie cGvHD na płuca. Koncentruje się on na cGvHD płuc znanej jako zespół zarostowego zapalenia oskrzelików (ang. bronchiolitis obliterans syndrome, BOS).

BOS może wystąpić po przeszczepie komórek macierzystych, ale także po przeszczepieniu płuc. Jest to forma odrzucenia przeszczepu przez organizm. Jest to spowodowane obrzękiem (stanem zapalnym) i uszkodzeniem (bliznowaceniem) dróg oddechowych. Powoduje to zwężenie dróg oddechowych, co prowadzi do zadyszki. Może również zmniejszyć zdolność danej osoby do ćwiczeń lub wykonywania codziennych czynności.

Zwężenie dróg oddechowych może z czasem ulec pogorszeniu, prowadząc w końcu do niewydolności płuc. Może to oznaczać, że dana osoba musi otrzymywać tlen przez cały dzień, a w najgorszym przypadku może to spowodować śmierć. U około 5–14% osób, które otrzymują przeszczep komórek macierzystych, BOS rozwija się w ciągu pięciu lat od zabiegu przeszczepu, chociaż eksperci uważają, że jest to niedoszacowanie

Natychmiast po przeszczepieniu komórek macierzystych podaje się leki, znane jako leki immunosupresyjne, które pomagają powstrzymać organizm przed odrzuceniem nowych komórek. Są one zwykle stopniowo zmniejszane i ostatecznie zatrzymywane, aby zapobiec skutkom ubocznym, takim jak zakażenie. W przypadku krótko- lub długotrwałej choroby GvHD leki immunosupresyjne są ponownie rozpoczynane. W niniejszych wytycznych przyjrzano się, jakie inne leki można stosować równolegle z leczeniem immunosupresyjnym.

Lek

Kortykosteroidy wziewne i leki rozszerzające oskrzela

Kortykosteroidy to leki, które zmniejszają obrzęk (stan zapalny). Leki rozszerzające oskrzela działają poprzez rozluźnienie mięśni w drogach oddechowych, aby ułatwić oddychanie. Zarówno kortykosteroidy, jak i leki rozszerzające oskrzela są zwykle przyjmowane w postaci aerozolu lub proszku, który wdycha się (inhaluje) za pomocą inhalatora. Kortykosteroidy są często podawane razem w inhalatorze z lekami rozszerzającymi oskrzela, aby zwiększyć ich skuteczność. Oba te leki są powszechnie stosowane w leczeniu chorób płuc, takich jak astma lub przewlekła obturacyjna choroba płuc (POChP).

Można rozważyć zastosowanie kortykosteroidów wziewnych z lekami rozszerzającymi oskrzela lub bez nich w leczeniu BOS w cGvHD płuc u dorosłych. Ważne jest, aby wybrać najlepsze urządzenie do podawania leku dla każdej osoby. Można również przeprowadzić szkolenie w zakresie korzystania z inhalatorów, aby upewnić się, że lek jest prawidłowo przyjmowany

Aby uzyskać więcej informacji na temat prawidłowego korzystania z inhalatora, organizacja Asthma + Lung UK ma wybór filmów, które można obejrzeć.

Flutykazon, azytromycyna i montelukast (terapia FAM)

Flutykazon, azytromycyna i montelukast to trzy odrębne leki. Flutykazon jest kortykosteroidem wziewnym. Azytromycyna i montelukast to tabletki, które zmniejszają obrzęk (stan zapalny). Mogą być stosowane razem w różnych skojarzeniach w leczeniu BOS. Jeśli leki są stosowane razem, jest to znane jako terapia FAM.

Można rozważyć stosowanie flutykazonu, azytromycyny i (lub) montelukastu w leczeniu BOS w cGvHD płuc u dorosłych. Osoby z wysokim ryzykiem zachorowania na raka powinny zachować ostrożność podczas przyjmowania azytromycyny. Pracownicy opieki zdrowotnej powinni omówić z tymi pacjentami ryzyko.

Leki powszechnie stosowane w leczeniu raka i choroby przeszczep przeciwko gospodarzow

Imatynib jest lekiem stosowanym w leczeniu raka i GvHD. Jest to terapia celowana, co oznacza, że działa poprzez znajdowanie i atakowanie komórek rakowych. W cGvHD działa poprzez powstrzymywanie przeszczepionych komórek (przeszczepu) przed atakiem układu odpornościowego biorcy (gospodarza).

Nie ma istotnych korzyści ze stosowania imatynibu w leczeniu BOS w cGvHD płuc u dorosłych w porównaniu z konwencjonalnymi lekami immunosupresyjnymi. Fachowy personel opieki zdrowotnej powinien sprawdzić, jakie inne narządy są dotknięte cGvHD, ponieważ imatynib może łagodzić lub nasilać inne objawy cGvHD. Imatynib może być opcją u pacjentów z BOS i nawrotem niektórych typów nowotworów (przewlekła białaczka szpikowa).

Ibrutynib jest kolejną terapią celowaną stosowaną w leczeniu raka i GvHD. Działa poprzez blokowanie wzrostu niektórych nowotworów. W cGvHD działa poprzez powstrzymywanie przeszczepionych komórek (przeszczepu) przed atakiem układu odpornościowego biorcy (gospodarza).

Na ogół nie należy rozważać stosowania ibrutynibu w leczeniu BOS w cGvHD płuc u osób dorosłych. Dzieje się tak, ponieważ ibrutynib nie jest zbyt skuteczny i może powodować wiele skutków ubocznych, chociaż może działać u wybranej grupy osób, u których inne opcje leczenia nie są dostępne.

Ruksolitynib jest terapią celowaną stosowaną w leczeniu raka i GvHD. Stosuje się go, gdy organizm wytwarza zbyt wiele krwinek lub gdy dochodzi do bliznowacenia szpiku kostnego. W cGvHD działa poprzez powstrzymywanie przeszczepionych komórek (przeszczepu) przed atakiem układu odpornościowego biorcy (gospodarza).

Obecnie nie ma wystarczających dowodów sugerujących korzyści ze stosowania ruksolitynibu w leczeniu BOS w cGvHD płuc u dorosłych w porównaniu z konwencjonalnym leczeniem immunosupresyjnym. Fachowy personel opieki zdrowotnej powinien używać go ostrożnie, szczególnie u osób, u których w przeszłości występowały powtarzające się zakażenia lub choroby wpływające na komórki krwi.

Lek przeznaczony do leczenia przewlekłej choroby przeszczep przeciwko gospodarzowi

Belumosudil jest rodzajem terapii celowanej, której celem jest leczenie cGvHD. Lek działa poprzez leczenie stanu zapalnego, który występuje w chorobie przeszczep przeciwko gospodarzowi i prowadzi do uszkodzenia narządów. Leczenie to zostało zatwierdzone dla pacjentów w USA w 2021 roku, ale w chwili pisania tego tekstu nie jest jeszcze zatwierdzone w Europie.

Obecnie nie ma wystarczających dowodów sugerujących korzyści ze stosowania belumosudilu w leczeniu BOS w cGvHD płuc u dorosłych w porównaniu z konwencjonalnym leczeniem immunosupresyjnym.

Fotofereza pozaustrojowa

Fotofereza pozaustrojowa jest niechirurgiczną procedurą leczenia cGvHD. Leczenie jest ukierunkowane na limfocyty, rodzaj białych krwinek, które są częścią układu odpornościowego i odpowiadają za odrzucenie przeszczepu. Podczas zabiegu krew pacjenta przechodzi przez maszynę w celu oddzielenia białych krwinek od reszty krwi. Białe krwinki są łączone z lekiem, następnie wystawiane na działanie światła ultrafioletowego w celu „aktywacji” leku, a na koniec przenoszone z powrotem do pacjenta.

Zabieg fotoferezy pozaustrojowej często wykonywany jest w ciągu dwóch dni i powtarzany co kilka tygodni (często rzadziej po kilku tygodniach)..

Przeczytaj o doświadczeniach Sama z leczeniem ECP

Można rozważyć zastosowanie fotoferezy pozaustrojowej w leczeniu BOS w cGvHD płuc u dorosłych. Jest to zabieg wysoce specjalistyczny i tylko niektóre szpitale dysponują sprzętem oraz wiedzą potrzebną do przeprowadzenia zabiegu.

Przeszczep płuc

Przeszczep płuc to operacja polegająca na usunięciu i zastąpieniu chorego płuca zdrowym płucem od dawcy. Może być opcją leczenia dla osób żyjących z cGvHD.

U wybranej grupy osób dorosłych, które znajdują się w końcowym stadium BOS w cGvHD płuc, przeszczep płuc można rozważyć jako opcję leczenia. Konieczne jest opracowanie konkretnych kryteriów określających, dla kogo ta opcja leczenia byłaby najlepsza.

Badania czynności płuc

Testy czynnościowe płuc służą do pomiaru, jak dobrze pracują płuca. Mogą pomóc w diagnozowaniu i monitorowaniu szeregu chorób płuc.

Powszechnie stosowanym badaniem czynnościowym płuc do monitorowania cGvHD jest spirometria. Spirometria polega na głębokim wdechu i mocnym wydechu do urządzenia zwanego spirometrem. Test mierzy ilość powietrza w płucach i szybkość wydechu. Może to pomóc w wskazaniu, czy drogi oddechowe danej osoby są zwężone, co może być oznaką BOS, oraz w monitorowaniu skuteczności leczenia.

Inne testy czynnościowe płuc obejmują test objętości płuc i test przenoszenia gazu.

Należy rozważyć wykonanie badań spirometrycznych co trzy miesiące w kierunku BOS w cGvHD płuc.

Do celów monitorowania można rozważyć połączenie wszystkich badań czynnościowych płuc. Sugeruje się, aby przeprowadzać je w momencie zdiagnozowania BOS, co roku po tym, a także w miarę postępu choroby.

Tomografia komputerowa

Tomografia komputerowa klatki piersiowej wykorzystuje promieniowanie rentgenowskie i komputer do tworzenia szczegółowych obrazów wnętrza płuc. Tomografia komputerowa może być wykorzystywana do wykrywania chorób, takich jak zakażenie, odrzucenie lub guzy.

Sugeruje się, aby w momencie diagnozowania BOS, a także w przypadku zmiany objawów w przyszłości, wykonywać badania TK klatki piersiowej o wysokiej rozdzielczości.

Istnieją inne środki, które mogą pomóc osobom żyjącym z BOS w cGvHD płuc. Obejmują one działania profilaktyczne, takie jak szczepienia, rzucenie palenia i rehabilitacja oddechowa.

Można rozważyć szereg innych terapii, aby pomóc osobom żyjącym z BOS w cGvHD płuc:

• Szczepienia przeciwko grypie wykonywane każdego roku, zgodnie z istniejącymi zaleceniami dla biorców przeszczepów komórek macierzystych.
• Szczepienie przeciwko pneumokokom, które chroni przed zapaleniem płuc, zgodnie z istniejącymi zaleceniami dla osób żyjących z cGvHD.
• Szczepienie przeciwko COVID-19 z powtarzanymi szczepieniami przypominającymi, zgodnie z lokalnymi zasadami i istniejącymi zaleceniami dla biorców przeszczepu komórek macierzystych.
• Leki, znane jako profilaktyka przeciwbakteryjna, mające na celu zmniejszenie ryzyka niektórych infekcji, zgodnie z istniejącymi zaleceniami dla osób żyjących z cGvHD.
• Terapia immunoglobiną, która może pomóc osobom z osłabionym układem odpornościowym w zwalczaniu zakażenia. Powinno to być oferowane zgodnie z istniejącymi zaleceniami dla osób żyjących z cGvHD.
•  Ćwiczenia i aktywność, w tym formalne programy rehabilitacji oddechowej, dla osób o obniżonym poziomie wysiłku.
• Długotrwała tlenoterapia dla osób, które doświadczają skrajnej duszności, zgodnie z istniejącymi zaleceniami dla pacjentów z przewlekłą obturacyjną chorobą płuc.

Niniejsze wytyczne zostały opracowane przez Europejskie Towarzystwo Pulmonologiczne, Europejskie Towarzystwo Transplantacji Krwi i Szpiku (EBMT) oraz Europejską Fundację Pulmonologiczną. Po kliknięciu poniższych łączy można dowiedzieć się więcej o tych organizacjach i uzyskać dostęp do pełnych wytycznych dla profesjonalistów:

Pełne wytyczne kliniczne – opublikowane w European Respiratory Journal w marcu 2024 r.

Informacje o ERS

Europejskie Towarzystwo Pulmunologiczne (ang. European Respiratory Society, ERS) to międzynarodowa organizacja, łącząca lekarzy, pracowników opieki zdrowotnej, naukowców i innych specjalistów z dziedziny pulmonologii. Jest jedną z czołowych organizacji medycznych w dziedzinie pulmonologii, z coraz większą liczbą członków w 140 krajach. Misją ERS jest promocja zdrowia płuc w celu złagodzenia cierpienia z powodu choroby i wprowadzenia globalnych standardów w pulmonologii. Nauka, edukacja i orzecznictwo stanowią podstawę jej działalności. ERS angażuje się w promowanie badań naukowych i zapewnianie dostępu do wartościowych zasobów edukacyjnych. Odgrywa również rolę w dziedzinie rzecznictwa — zwiększając świadomość chorób płuc wśród opinii publicznej i polityków.

Informacje o EBMT

Europejskie Towarzystwo Transplantacji Krwi i Szpiku (EBMT) jest organizacją medyczną i naukową non-profit założoną w 1974 r., która prowadzi unikalny rejestr pacjentów zapewniający pulę danych do przeprowadzania badań i oceny nowych trendów. Ich celem jest zapewnienie kontaktu między pacjentami, naukowcami i innymi zainteresowanymi stronami, aby przewidzieć przyszłość terapii komórkowych i opartych na komórkach macierzystych. Ich społeczność pracowników opieki zdrowotnej koncentruje się na innowacjach, badaniach i rozwoju tych dziedzin w celu ratowania i poprawy życia pacjentów z zaburzeniami krwi.

Informacje o ELF

Europejskie Towarzystwo Chorób Płuc (ELF) zostało utworzone przez ERS w celu połączenia pacjentów i opinii publicznej z profesjonalistami. ELF tworzy publiczne wersje wytycznych ERS w celu podsumowania rekomendacji dla pracowników opieki zdrowotnej w Europie w formacie łatwym do zrozumienia dla wszystkich. Te dokumenty nie zawierają szczegółowych informacji na temat każdego stanu i powinny być wykorzystywane w połączeniu z innymi informacjami dla pacjentów i po rozmowie z lekarzem. Więcej informacji na temat chorób płuc zawiera witryna internetowa ELF.