Traiter la maladie pulmonaire chronique du greffon contre l’hôte chez l’adulte

À qui s’adresse ce document et de quoi traite-t-il ?

Ce document explique les recommandations des directives cliniques de la Société européenne de pneumologie (ERS) et de la Société européenne de greffe de sang et de moelle osseuse (EBMT), pour la maladie pulmonaire chronique du greffon contre l’hôte (cGvHD, également appelée cGvHD pulmonaire) chez l’adulte. Il se concentre sur une forme de cGvHD pulmonaire connue sous le nom de syndrome de bronchiolite oblitérante (BOS). Il s’adresse aux personnes souffrant d’un BOS dans la cGvHD, à leur famille ou à leurs soignants. Cette directive ne traite pas des enfants atteints de la maladie ou d’autres types de cGvHD, tels que la GvHD aiguë. Elle n’inclut pas non plus les personnes qui développent la maladie après une transplantation pulmonaire.

En quoi consistent les directives cliniques ?

Les directives cliniques sont produites à l’issue d’un processus scientifique permettant de rassembler les preuves les plus récentes concernant une maladie ou un symptôme. Les directives tiennent également compte de l’avis des experts et des priorités des patients et des soignants qui ont l’expérience d’une maladie. Les directives cliniques sont édictées à l’intention des professionnels de santé. Ces derniers les utilisent comme un document de « meilleures pratiques » sur la manière de diagnostiquer, de prendre en charge et de traiter une affection.

Que comprend ce document ?

Ce document résume les points clés de la directive clinique sur la cGvHD pulmonaire. Il les explique d’une manière plus compréhensible pour les personnes qui ne travaillent pas dans le domaine médical. Il comprend des recommandations sur la manière dont le BOS doit être traité.

En fournissant ces informations de manière accessible, ce document vise à aider les personnes souffrant d’une cGvHD pulmonaire à mieux comprendre les soins qu’elles doivent recevoir. Elles sont ainsi mieux informées lorsqu’il s’agit de choisir leur traitement.

Il n’existe actuellement aucune approche standard pour la prise en charge de cette affection. Cette directive suggère un protocole de soins en se basant sur les dernières preuves disponibles et l’avis d’experts. Les recommandations de cette directive sont dites « conditionnelles » en raison d’un manque de preuves sur le sujet. Cela signifie que les professionnels de santé peuvent proposer différentes options de traitement lors de leurs discussions avec les patients.

Les recommandations conditionnelles de la directive complète sont précédées de cette icône.

La maladie du greffon contre l’hôte est une complication qui peut survenir après une greffe allogénique (ou allogreffe) de cellules souches hématopoïétiques.

L’allogreffe de cellules souches hématopoïétiques est une option thérapeutique pour diverses affections du sang. Elle nécessite le transfert de cellules d’une personne à une autre. Ce type de greffe de cellules souches nécessite le transfert de cellules capables de fabriquer de nouvelles cellules sanguines dans le corps d’un receveur. Cette greffe peut être utilisée pour traiter diverses affections, notamment l’anémie et les cancers du sang tels qu’une leucémie, un lymphome et un myélome.

La maladie du greffon contre l’hôte peut affecter n’importe quel organe. Dans cette maladie, les cellules greffées (le greffon) perçoivent le corps du patient (l’hôte) comme étant « étranger » et attaquent ses organes tels que la peau, l’estomac, le foie et les poumons, entraînant ainsi des lésions de ces organes. La maladie peut survenir peu de temps après la greffe de cellules souches (aiguë) ou se développer plus tard (chronique), auquel cas davantage d’organes peuvent être touchés. Cette directive traite de la GvHD chronique (cGvHD) qui survient souvent plus tard.

La directive se concentre sur la cGvHD affectant les poumons, plus précisément sur une forme connue sous le nom de syndrome de bronchiolite oblitérante (BOS).

Le BOS peut survenir après une greffe de cellules souches mais également après une transplantation pulmonaire. C’est une forme de rejet de la greffe par le corps. Il est dû à un gonflement (inflammation) et à des lésions (cicatrices) des voies respiratoires. Il provoque un rétrécissement des voies respiratoires, conduisant à un essoufflement. Le BOS peut également réduire la capacité d’une personne à faire de l’exercice ou à mener ses activités quotidiennes.

Le rétrécissement des voies respiratoires peut s’aggraver au fil du temps et aboutir à une défaillance pulmonaire. La personne peut alors nécessiter de recevoir de l’oxygène tout au long de la journée ou, dans le pire des cas, elle peut décéder. Environ 5 à 14 % des personnes ayant reçu une greffe de cellules souches développent un BOS dans les cinq ans qui suivent la greffe, bien que les experts considèrent ce pourcentage comme une sous-estimation.

Immédiatement après la greffe de cellules souches, des médicaments appelés immunosuppresseurs, sont administrés pour empêcher l’organisme de rejeter les nouvelles cellules. Ils sont généralement réduits progressivement et finalement arrêtés, pour éviter les effets secondaires tels qu’une infection. En cas de GvHD à court ou à long terme, ces immunosuppresseurs sont repris. Cette directive a évalué quels autres médicaments pourraient être associés aux traitements immunosuppresseurs.

Médicament

Corticostéroïdes et bronchodilatateurs inhalés

Les corticostéroïdes sont des médicaments qui réduisent le gonflement (inflammation). Les bronchodilatateurs agissent en relâchant les muscles des voies respiratoires pour faciliter la respiration. Les corticostéroïdes et les bronchodilatateurs sont généralement pris sous forme de spray ou de poudre que vous respirez (inhalez) à l’aide d’un inhalateur. Les corticostéroïdes sont souvent associés aux bronchodilatateurs dans un seul inhalateur, pour les rendre plus efficaces. Ces deux médicaments sont couramment utilisés pour traiter des affections pulmonaires telles que l’asthme ou la bronchopneumopathie chronique obstructive (BPCO).

Les corticostéroïdes inhalés avec ou sans bronchodilatateurs peuvent être envisagés pour traiter le BOS dans la cGvHD pulmonaire chez l’adulte. Il est important de sélectionner le meilleur dispositif pour administrer le médicament à chaque patient. Une formation peut également être dispensée sur l’utilisation des inhalateurs pour s’assurer que le médicament est correctement pris.

Pour plus d’informations sur l’utilisation correcte d’un inhalateur, l’association caritative Asthma + Lung UK propose une sélection de vidéos que vous pouvez regarder.

Fluticasone, azithromycine et montélukast (traitement FAM)

La fluticasone, l’azithromycine et le montélukast sont trois médicaments distincts. La fluticasone est un corticostéroïde inhalé. L’azithromycine et le montélukast sont des médicaments sous forme de comprimés qui réduisent le gonflement (inflammation). Ils peuvent être utilisés ensemble dans différentes combinaisons pour traiter le BOS. Si les médicaments sont utilisés ensemble, on parle de traitement FAM.

La fluticasone, l’azithromycine et/ou le montélukast peuvent être envisagés pour traiter le BOS dans la cGvHD pulmonaire chez l’adulte. Les personnes présentant un risque élevé de développer un cancer doivent faire preuve de prudence lorsqu’elles prennent de l’azithromycine. Les professionnels de santé doivent discuter des risques avec ces patients.

Médicaments couramment utilisés contre un cancer et la maladie du greffon contre l’hôte

L’imatinib est un médicament utilisé pour traiter certains cancers et la GvHD. Il s’agit d’un traitement ciblé, ce qui signifie qu’il agit en repérant les cellules cancéreuses pour les attaquer. Dans la cGvHD, il agit en empêchant les cellules greffées (greffon) d’attaquer le système immunitaire du receveur (hôte).

L’imatinib n’apporte aucun bénéfice substantiel dans le traitement du BOS dans la cGvHD pulmonaire chez l’adulte par rapport aux traitements immunosuppresseurs traditionnels. Les professionnels de santé doivent déterminer quels autres organes sont affectés par la cGvHD, car l’imatinib peut améliorer ou aggraver d’autres symptômes de la cGvHD. L’imatinib pourrait être une option chez les patients atteints du BOS et en rechute de certains types de cancer (leucémie myéloïde chronique).

L’ibrutinib est un autre traitement ciblé anticancéreux et de la GvHD. Il agit en bloquant la croissance de certains cancers. Dans la cGvHD, il agit en empêchant les cellules greffées (greffon) d’attaquer le système immunitaire du receveur (hôte).

En général, l’ibrutinib ne doit pas être envisagé pour traiter le BOS dans la cGvHD pulmonaire chez l’adulte. En effet, ce médicament n’est pas très efficace et peut avoir de nombreux effets secondaires, bien qu’il puisse agir dans un groupe spécifique de personnes pour lesquelles d’autres options de traitement ne sont pas disponibles.

Le ruxolitinib est un traitement ciblé anticancéreux et de la GvHD. Il est utilisé lorsque le corps produit trop de cellules sanguines ou lorsque la moelle osseuse est cicatricielle (myélofibrose). Dans la cGvHD, il agit en empêchant les cellules greffées (greffon) d’attaquer le système immunitaire du receveur (hôte).

Il n’existe actuellement pas suffisamment de preuves suggérant que le ruxolitinib apporte un bénéfice dans le traitement du BOS dans la cGvHD pulmonaire chez l’adulte par rapport aux traitements immunosuppresseurs traditionnels. Les professionnels de santé doivent l’utiliser avec prudence, en particulier chez les personnes ayant des antécédents d’infections répétées ou d’affections touchant les cellules sanguines

Médicament conçu pour traiter la maladie chronique du greffon contre l’hôte

Le bélumosudil est un type de traitement ciblé qui vise à traiter la cGvHD. Le médicament agit en traitant l’inflammation qui se produit dans la maladie du greffon contre l’hôte et qui entraîne des lésions au niveau des organes. Ce traitement a été approuvé pour les patients aux États-Unis en 2021 mais n’est pas encore approuvé en Europe au moment de la rédaction de ce document.

Il n’existe actuellement pas suffisamment de preuves suggérant que le bélumosudil apporte un bénéfice dans le traitement du BOS dans la cGvHD pulmonaire chez l’adulte par rapport aux traitements immunosuppresseurs traditionnels.

Photophérèse extracorporelle

La photophérèse extracorporelle est un acte non chirurgical pour traiter la cGvHD. Le traitement cible les lymphocytes, un type de globules blancs qui font partie du système immunitaire et sont responsables du rejet des greffes. Au cours de la procédure, le sang du patient passe dans une machine qui sépare les globules blancs du reste du sang. Les globules blancs sont combinés à un médicament, puis exposés à la lumière ultraviolette pour « activer » le médicament et ils sont ensuite réinjectés au patient.

La photophérèse extracorporelle se déroule souvent sur deux jours et elle est renouvelée toutes les deux semaines (souvent moins fréquemment après quelques semaines).

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La photophérèse extracorporelle peut être envisagée pour traiter le BOS dans la cGvHD pulmonaire chez l’adulte. Il s’agit d’un traitement hautement spécialisé et seuls certains hôpitaux disposent de l’équipement et de l’expertise nécessaires pour le réaliser.

Transplantation pulmonaire

La transplantation pulmonaire est une intervention destinée à retirer un poumon malade et à le remplacer par un poumon sain provenant d’un donneur. Elle peut constituer une option de traitement pour les personnes vivant avec une cGvHD.

Dans un groupe donné d’adultes en phase terminale de BOS dans la cGvHD pulmonaire, la transplantation pulmonaire peut être envisagée comme option de traitement. Des critères spécifiques doivent être établis pour déterminer qui bénéficierait le plus de cette option de traitement.

Tests de la fonction pulmonaire

Les tests de la fonction pulmonaire sont utilisés pour mesurer le fonctionnement des poumons. Ils peuvent aider à diagnostiquer et à surveiller diverses affections pulmonaires.

Un test de la fonction pulmonaire couramment utilisé pour surveiller la cGvHD est la spirométrie. La spirométrie consiste à inspirer profondément, puis à expirer aussi fort que possible dans un appareil appelé spiromètre. Le test mesure la quantité d’air dans les poumons et la vitesse à laquelle une personne peut expirer. Il peut aider à déterminer si les voies respiratoires d’une personne sont rétrécies, ce qui peut être un signe de BOS, et à surveiller l’effet du traitement.

D’autres tests de la fonction pulmonaire comprennent un test du volume pulmonaire et un test de transfert de gaz.

Des tests de spirométrie réalisés tous les trois mois doivent être envisagés en cas de BOS dans la cGvHD pulmonaire.

Une combinaison de tous les tests de la fonction pulmonaire peut être envisagée pour la surveillance. Il est recommandé de les réaliser au moment du diagnostic du BOS, puis tous les ans ainsi que lorsque la maladie progresse.

Tomodensitométries (TDM)

Une TDM du thorax utilise des rayons X et un ordinateur pour créer des images détaillées de l’intérieur des poumons. Les TDM peuvent être utilisées pour détecter des maladies telles qu’une infection, un rejet ou des tumeurs.

Il est recommandé d’effectuer des TDM thoraciques haute résolution au moment du diagnostic du BOS et en cas de modification des symptômes par la suite.

Il existe d’autres mesures qui pourraient aider les personnes vivant avec un BOS dans la cGvHD pulmonaire. Il s’agit notamment de mesures de prévention, telles que les vaccinations, l’arrêt du tabac et la rééducation pulmonaire.

Divers autres types de traitements peuvent être envisagés pour aider les personnes vivant avec un BOS dans la cGvHD pulmonaire :

• Vaccinations contre la grippe réalisées chaque année, selon les recommandations existantes pour les receveurs de greffe de cellules souches.
• Vaccination antipneumococcique, qui protège contre la pneumonie, selon les recommandations existantes pour les personnes vivant avec une cGvHD.
• Vaccination contre la Covid-19 avec des rappels répétés, conformément aux politiques locales et aux recommandations existantes pour les receveurs de greffe de cellules souches.
• Médicaments, appelés prophylaxie antimicrobienne, pour réduire le risque de certaines infections, selon les conseils existants pour les personnes vivant avec une cGvHD.
• Traitement par immunoglobines, qui peut aider les personnes dont le système immunitaire est affaibli à combattre les infections. Il doit être proposé conformément aux conseils existants pour les personnes vivant avec une cGvHD.
• Exercice physique et activité, y compris des programmes formels  de rééducation pulmonaire pour les personnes dont les niveaux d’exercice physique sont réduits.
• Oxygénothérapie à long terme pour les personnes souffrant d’essoufflement extrême, selon les recommandations existantes pour les patients atteints d’une bronchopneumopathie chronique obstructive.

Cette directive a été produite par la Société européenne de pneumologie (ERS), la Société européenne de greffe de sang et de moelle osseuse (EBMT) et la Fondation européenne de pneumologie (ELF). Vous pouvez en savoir plus sur ces organisations et accéder à la version intégrale de la directive professionnelle en utilisant les liens ci-dessous :

Directives cliniques complètes – publiées dans le European Respiratory Journal en mars 2024.

À propos de l’ERS

La Société européenne de pneumologie (ERS) est une organisation internationale qui rassemble des médecins, des professionnels de santé, des scientifiques et d’autres experts travaillant dans le domaine de la médecine respiratoire. C’est l’une des principales organisations médicales dans le domaine respiratoire, avec un nombre croissant de membres représentant plus de 140 pays. La mission de l’ERS est de promouvoir la santé pulmonaire afin d’atténuer les souffrances causées par la maladie et d’établir des normes pour la médecine respiratoire dans le monde entier. La science, l’éducation et la sensibilisation sont au cœur de toutes ses activités. L’ERS participe à la promotion de la recherche scientifique et à l’accès à des ressources éducatives de haute qualité. Elle joue également un rôle essentiel dans la sensibilisation du public et des politiciens aux maladies pulmonaires.

À propos de l’EBMT

La Société européenne de greffe de sang et de moelle osseuse (EBMT) est une organisation médicale et scientifique à but non lucratif créée en 1974 qui héberge un registre de patients unique fournissant un pool de données pour effectuer études et évaluer les nouvelles tendances. Son objectif est de faire le lien entre les patients, les chercheurs et les autres parties prenantes pour anticiper l’évolution des thérapies cellulaires et à base de cellules souches. Sa communauté de professionnels de santé se concentre sur l’innovation, la recherche et l’avancement de ces domaines pour sauver et améliorer la vie des patients atteints de troubles sanguins.

À propos de l’ELF

La Fondation européenne de pneumologie (ELF) a été fondée par l’ERS pour rapprocher les patients et le public des professionnels. L’ELF produit des versions publiques des directives de l’ERS afin de résumer les recommandations faites aux professionnels de santé en Europe, en un format simple et compréhensible par tous. Ces documents ne contiennent pas d’informations détaillées sur chaque affection et doivent être utilisés conjointement avec d’autres informations destinées aux patients et des discussions avec votre médecin. Vous trouverez de plus amples informations sur les affections pulmonaires sur le site web de l’ELF.