Uso de medicamentos para tratar la disnea en enfermedades avanzadas de larga duración
Comprender la revisión de la práctica profesional
Introducción
¿A quién va dirigido este documento y de qué trata?
En este documento se explican las recomendaciones de una revisión de la práctica publicada por el proyecto BETTER-B-, financiado con fondos europeos, sobre el uso de medicamentos para tratar la disnea en afecciones avanzadas a largo plazo. Es para las personas que experimentan dificultad para respirar, o para su familia o sus cuidadores.
¿Qué es una revisión de prácticas?
Una revisión de la práctica se produce después de un proceso científico para recopilar evidencia sobre una condición o síntoma. Las revisiones de la práctica se escriben para que los profesionales de la salud comprendan la evidencia más reciente sobre un tratamiento o proceso de diagnóstico en particular. También hacen recomendaciones para ayudar a los profesionales cuando tienen que decidir sobre un tratamiento o un procedimiento diagnóstico. Las revisiones de la práctica suelen seguir un proceso de desarrollo más simplificado que una guía clínica. Sin embargo, las revisiones de prácticas siguen teniendo un alto estándar de calidad. Ofrecen una visión general de un vistazo de lo que hay que hacer y de lo que no hay que hacer.
¿Qué incluye este documento?
Este documento resume los puntos clave de la revisión de la práctica sobre el uso de medicamentos para tratar la disnea. Las recomendaciones de la revisión se dividen en:
Recomendación para los casos en que existan pruebas sólidas que respalden un tratamiento o enfoque
Recomendación en contra, cuando hay pruebas sólidas en contra de un tratamiento o enfoque
Desconocido, donde hay una falta de evidencia hasta la fecha o evidencia contradictoria, para señalar áreas de investigación futuras.
Este documento explica las recomendaciones de una manera que es más fácil de entender para las personas que no trabajan en un campo médico.
¿Qué es la disnea y a quién afecta?
La disnea es la sensación de quedarse sin aliento a medida que los pulmones trabajan más para absorber más oxígeno. A menudo es un síntoma de una afección a largo plazo, como la enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC) o la enfermedad pulmonar intersticial (EPI).
La disnea persistente es cuando continúa durante semanas o meses, a pesar del tratamiento de la afección que está causando la disnea. Es un síntoma aterrador que provoca angustia para los pacientes, las familias y los cuidadores. Las investigaciones también han demostrado que a menudo se descuida o se trata poco.
Esta revisión tuvo como objetivo proporcionar recomendaciones a los profesionales de la salud sobre las mejores formas de tratar la disnea. Analiza los posibles medicamentos que podrían usarse, junto con otras opciones.
¿Cómo se debe tratar la dificultad para respirar?
Como enfoque general, la disnea debe tratarse en las siguientes etapas:
Tratamiento de la afección subyacente
Las pautas clínicas existentes sugieren que el tratamiento de la afección que está causando la dificultad para respirar debe ser el primer paso para controlar el síntoma. Esto podría incluir el tratamiento de afecciones a largo plazo, como el cáncer, la EPOC, la enfermedad pulmonar intersticial (EPI) y la insuficiencia cardíaca crónica (ICC). También puede incluir afecciones a corto plazo, como infecciones (como neumonía), derrame pleural o anemia.
La dificultad para respirar se conoce como un síntoma de estas afecciones, lo que significa que está sucediendo debido a esa afección. Puede verse afectado por varios factores, como la ansiedad y la depresión.
Se debe llevar a cabo una revisión en profundidad de la condición y los síntomas de un individuo. Esto puede ayudar a decidir qué opciones de tratamiento son las mejores y qué factores se pueden controlar para ayudar a mejorar la dificultad para respirar.
Tratamiento que no implica medicación
Hay muchas maneras de controlar la disnea que no involucran medicamentos. Varias directrices existentes se ocupan de estos aspectos. Estas pautas sugieren varias cosas que podrían ayudar, entre ellas:
- Usar un ventilador de mano para enfriar la cara y el cuerpo
- Técnicas de respiración para ayudar a ralentizar y controlar la respiración
- Sentarse o acostarse en diferentes posiciones para tratar de aliviar la respiración rápida
- Practicar técnicas de calma, como la atención plena
Estas prácticas pueden ayudar a controlar la dificultad para respirar en el hogar, ayudando a tranquilizar a alguien que vive con ella y a la persona que la cuida. También tienen un bajo riesgo de efectos secundarios y pueden usarse fácilmente, después de un poco de entrenamiento, para la mayoría de las personas.
Puedes conocer más sobre las guías que recomiendan estas prácticas en los siguientes enlaces:
- Management of dyspnoea in advanced cancer: ASCO guideline
- Management of breathlessness in patients with cancer: ESMO Clinical Practice Guidelines
- Management of symptoms in adults with serious respiratory illness
Se deben probar y monitorear diferentes estrategias para ver si mejoran el síntoma de dificultad para respirar de una persona. Si no es así, un profesional de la salud puede verificar si se necesita capacitación adicional y/o considerar combinar diferentes medidas para obtener un mejor alivio.
Medicamentos para personas con enfermedades graves
Existe evidencia limitada que muestra que la medicación puede tratar eficazmente la disnea. Los medicamentos solo deben ofrecerse si los dos pasos anteriores no han ayudado a aliviar la dificultad para respirar.
El uso de medicamentos debe reservarse para las personas que se encuentran en las etapas avanzadas de su condición y que están llegando al final de su vida, o aquellos que tienen una dificultad respiratoria severa que causa angustia extrema.
El beneficio de la medicación debe considerarse cuidadosamente frente a cualquier posible efecto secundario. También debe considerarse la última opción para aliviar la dificultad para respirar.
No se deben usar medicamentos para tratar episodios cortos de dificultad para respirar. Esto se debe a que el medicamento tarda varios minutos en empezar a hacer efecto, y para entonces el episodio de dificultad para respirar suele haber pasado.
Como parte de esta revisión, se examinaron los siguientes medicamentos:
Opiáceos
Los opioides son medicamentos que se usan principalmente para aliviar el dolor. Entre ellos se encuentran la morfina, el tramadol, el fentanilo, la metadona, la diamorfina y el alfentanilo. Por lo general, se administran por un corto período de tiempo para tratar el dolor intenso, como después de una cirugía o al final de la vida. Hay un número limitado de estudios que analizan la eficacia de este medicamento para la disnea, por lo que la evidencia se clasifica como de «baja calidad».
Las recomendaciones específicas incluyen:
Se podrían usar pequeñas cantidades regulares de opioides (dosis bajas) para tratar a las personas que viven con EPOC, cáncer o EPI, con dificultad para respirar grave que causa angustia.
No use dosis altas de opioides de manera rutinaria para las personas con EPOC. Se considera una dosis alta de más de 30 mg en 24 horas. Esto se debe a que las dosis más altas se han relacionado con un mayor riesgo de efectos secundarios.
La revisión no pudo determinar si los opioides podrían usarse para tratar la disnea en pacientes con insuficiencia cardíaca crónica, ya que había pruebas limitadas.
Los opioides que liberan el medicamento a un ritmo más lento, conocidos como opioides de liberación modificada o de liberación lenta, deben usarse para las personas con disnea que está bajo control.
Se sugiere una dosis más baja de opioides, o un tiempo más prolongado entre tomas del medicamento, para las personas que tienen insuficiencia renal. Esto se debe a que los riñones tienen un papel importante que desempeñar en la absorción de medicamentos.
Uno de los efectos secundarios más comunes de los opioides es el estreñimiento. Esto ocurre cuando no defeca con regularidad o no puede vaciar completamente los intestinos. Si una persona está usando opioides, también debe considerar comenzar a tomar laxantes, un medicamento para ayudar a una persona a ir al baño con más regularidad.
Otro efecto secundario común es sentirse o sentirse enfermo. Los profesionales de la salud deben anticipar esto antes de comenzar a tomar opioides y considerar el mejor tratamiento para la enfermedad y tener un plan para lidiar con esto.
Los opioides pueden tener otros efectos secundarios peligrosos. Esto incluye la adicción a la medicación y la insuficiencia del sistema respiratorio, conocida como insuficiencia respiratoria. Los profesionales de la salud deben monitorear y verificar cuidadosamente estos efectos secundarios mientras se usan opioides.
Benzodiacepinas
Las benzodiazepinas son medicamentos que se utilizan como sedantes o para reducir la ansiedad. Esto significa que trabajan para ralentizar el cerebro y el cuerpo de una persona. Por lo general, se administran para ayudar a las personas que experimentan ansiedad o que no pueden dormir.
Las benzodiazepinas solo deben usarse si la dificultad para respirar está causando ansiedad o pánico severos. Las benzodiazepinas se consideran eficaces para tratar la ansiedad y el pánico. Por lo tanto, se pueden utilizar para las personas que informan ansiedad o pánico como los principales síntomas relacionados con su dificultad para respirar. Esto solo debe ser cuando no se puede mejorar con métodos no farmacológicos y después de sopesar cuidadosamente los beneficios y los daños.
La evidencia para este grupo de medicación fue limitada. Por lo tanto, el uso de benzodiazepinas debe controlarse cuidadosamente para detectar cualquier posible efecto secundario y asegurarse de que no dañen a una persona.
El uso de opioides y benzodiacepinas juntos solo debe considerarse en los últimos días de vida, cuando la dificultad para respirar grave no se puede controlar de otra manera. El uso de estos medicamentos juntos puede aumentar el riesgo de efectos secundarios, por lo que debe evitarse.
No use dosis altas de benzodiazepinas y evite el uso a largo plazo a menos que haya evidencia clara de que está beneficiando a un individuo. Esto se debe a que las dosis más altas se han relacionado con un mayor riesgo de muerte. Se considera una dosis más alta de más de 1 mg en 24 horas.
Corticosteroides
Los corticosteroides, a veces conocidos como esteroides, se usan para tratar la inflamación en el cuerpo. Se utilizan para una variedad de afecciones, como el asma, la EPOC y las alergias. Entre ellos se encuentran la prednisolona, la beclometasona, la fluticasona y la metilprednisolona.
Los esteroides no deben usarse para tratar la disnea a largo plazo a menos que haya evidencia clara de que beneficia a un individuo. Esto se debe a que hay pruebas limitadas y algunas pruebas de efectos secundarios graves.
Antidepresivos
Los antidepresivos se usan para tratar la depresión u otras enfermedades como el trastorno obsesivo-compulsivo o el trastorno de estrés postraumático.
Los antidepresivos no deben usarse de forma rutinaria para aliviar la disnea a largo plazo.
Lecturas complementarias y recursos
Este documento fue elaborado por la Fundación Europea del Pulmón. Se basa en una revisión de la práctica, publicada en la revista Palliative Medicine y escrita por miembros del proyecto BETTER-B, financiado con fondos europeos.
Otros recursos para pacientes y cuidadores:
Managing breathlessness at home
Managing breathlessness in advanced illness | Feature from King’s College London (kcl.ac.uk)
El programa BETTER-B tiene como objetivo mejorar significativamente el tratamiento de la disnea grave en pacientes con enfermedad avanzada al establecer si la mirtazapina, actualmente utilizada como antidepresivo, es un tratamiento eficaz para reducir la disnea grave incluso cuando las personas no están deprimidas.
Actualmente, alrededor de 15 millones de personas en Europa se ven afectadas por la dificultad para respirar, una experiencia que a menudo se describe como traumática para los pacientes y sus allegados. Se necesitan con urgencia nuevos tratamientos para la disnea, ya que actualmente no existe un medicamento autorizado para el tratamiento de la disnea crónica y el síntoma puede persistir incluso cuando la afección subyacente se trata de manera óptima.
El proyecto supone un cambio radical en el tratamiento basado en la evidencia de la disnea en los cuidados paliativos y al final de la vida, con repercusiones de gran alcance en los pacientes y en las sociedades europeas.