Utilizzo di farmaci per il trattamento della dispnea nelle patologie avanzate a lungo termine

A chi è rivolto questo documento e di cosa si tratta?

Questo documento illustra le raccomandazioni di una revisione pratica pubblicata dal Better-B Project sull’uso di farmaci per il trattamento della dispnea in condizioni avanzate a lungo termine. È per le persone che soffrono di mancanza di respiro, o per i loro familiari o per chi si prende cura di loro.

Che cos’è una revisione della pratica?

Una revisione pratica viene prodotta dopo un processo scientifico per raccogliere prove su una condizione o un sintomo. Le revisioni pratiche sono scritte per gli operatori sanitari per comprendere le prove più recenti su un particolare trattamento o processo diagnostico. Formulano anche raccomandazioni per aiutare i professionisti quando devono decidere su un trattamento o una procedura diagnostica. Le revisioni pratiche di solito seguono un processo di sviluppo più semplificato rispetto a una linea guida clinica. Tuttavia, le revisioni pratiche hanno ancora uno standard di alta qualità. Forniscono una panoramica a colpo d’occhio di cosa fare e cosa non fare.

Cosa include questo documento?
Questo documento riassume i punti chiave della revisione pratica sull’uso di farmaci per il trattamento della dispnea. Le raccomandazioni contenute nella recensione si dividono in:

Raccomandazione per, laddove vi siano prove evidenti a sostegno di un trattamento o di un approccio

Raccomandazione contraria, laddove vi siano buone prove contro un trattamento o un approccio

Sconosciuto, laddove vi sia una mancanza di prove fino ad oggi o prove contrastanti, per indicare ulteriori aree di ricerca.

Questo documento spiega le raccomandazioni in un modo che è più facile da capire per le persone che non lavorano in campo medico.

La mancanza di respiro è la sensazione di rimanere senza fiato mentre i polmoni lavorano di più per aspirare più ossigeno. È spesso un sintomo di una condizione a lungo termine, come la broncopneumopatia cronica ostruttiva (BPCO) o la malattia polmonare interstiziale (ILD).

La dispnea persistente si verifica quando continua per settimane o mesi, nonostante il trattamento della condizione che causa la mancanza di respiro. È un sintomo spaventoso che porta all’angoscia dei pazienti, delle famiglie e dei caregiver. La ricerca ha anche dimostrato che è spesso trascurato o sottotrattato.

Questa revisione aveva lo scopo di fornire raccomandazioni agli operatori sanitari sui modi migliori per gestire la dispnea. Esamina i possibili farmaci che potrebbero essere utilizzati, insieme ad altre opzioni.

Come approccio generale, la dispnea dovrebbe essere trattata nelle seguenti fasi:

Trattamento della condizione sottostante

Le linee guida cliniche esistenti suggeriscono che il trattamento della condizione che causa la mancanza di respiro dovrebbe essere il primo passo per gestire il sintomo. Ciò potrebbe includere il trattamento di condizioni a lungo termine, come il cancro, la BPCO, la malattia polmonare interstiziale (ILD) e l’insufficienza cardiaca cronica (CHF). Potrebbe anche includere condizioni a breve termine, come infezioni (come la polmonite), versamento pleurico o anemia.

La mancanza di respiro è nota come un sintomo di queste condizioni, il che significa che sta accadendo a causa di quella condizione. Può essere influenzato da diversi fattori, tra cui ansia e depressione.

Dovrebbe essere effettuata una revisione approfondita delle condizioni e dei sintomi di un individuo. Questo può aiutare a decidere quali opzioni di trattamento sono le migliori e quali fattori possono essere gestiti per aiutare a migliorare la dispnea.

Trattamento che non prevede l’uso di farmaci

Esistono molti modi per gestire la dispnea che non coinvolgono i farmaci. Diverse linee guida esistenti coprono questi aspetti. Queste linee guida suggeriscono vari aspetti che potrebbero essere utili, tra cui:

1. Utilizzo di un ventilatore portatile per raffreddare il viso e il corpo
2. Tecniche di respirazione per aiutare a rallentare e controllare la respirazione
3. Seduto o sdraiato in diverse posizioni per cercare di facilitare la respirazione veloce
4. Praticare tecniche calmanti, come la mindfulness

Queste pratiche possono aiutare a gestire la dispnea a casa, aiutando a rassicurare qualcuno che ci sta convivendo e la persona che si prende cura di loro. Hanno anche un basso rischio di effetti collaterali e possono essere facilmente utilizzati, dopo un po’ di allenamento, per la maggior parte delle persone.

Puoi trovare maggiori informazioni sulle linee guida che raccomandano queste pratiche ai seguenti link:

• Management of dyspnoea in advanced cancer: ASCO guideline
• Management of breathlessness in patients with cancer: ESMO Clinical Practice Guidelines
• Management of symptoms in adults with serious respiratory illness 

Diverse strategie dovrebbero essere provate e monitorate per vedere se migliorano il sintomo di dispnea di una persona. In caso contrario, un operatore sanitario può verificare se è necessaria una formazione aggiuntiva e/o prendere in considerazione la possibilità di combinare diverse misure per ottenere un sollievo migliore.

Farmaci per persone con malattie gravi

Ci sono prove limitate che dimostrano che i farmaci possono trattare efficacemente la dispnea. I farmaci dovrebbero essere offerti solo se i due passaggi precedenti non hanno aiutato ad alleviare la mancanza di respiro.

L’uso di farmaci dovrebbe essere riservato alle persone che si trovano nelle fasi avanzate della loro condizione e stanno per finire la loro vita, o a coloro che hanno una grave mancanza di respiro che causa disagio estremo.

Il beneficio dei farmaci deve essere attentamente considerato rispetto a eventuali effetti collaterali. Dovrebbe anche essere considerata l’ultima opzione per alleviare la mancanza di respiro.

I farmaci non devono essere usati per trattare brevi episodi di dispnea. Questo perché ci vogliono diversi minuti prima che il farmaco inizi a funzionare e a quel punto l’episodio di dispnea di solito è passato.

I seguenti farmaci sono stati esaminati come parte di questa revisione:

Oppioidi

Gli oppioidi sono farmaci che vengono utilizzati principalmente per alleviare il dolore. Includono morfina, tramadolo, fentanil, metadone, diamorfina e alfentanil. Di solito vengono somministrati per un breve periodo per trattare il dolore intenso, ad esempio dopo un intervento chirurgico o alla fine della vita. C’è un numero limitato di studi che esaminano l’efficacia di questo farmaco per la dispnea, quindi le prove sono classificate come “di bassa qualità”.

Le raccomandazioni specifiche includono:

Piccole quantità regolari di oppioidi (a basso dosaggio) potrebbero essere utilizzate per trattare le persone che vivono con BPCO, cancro o ILD, con grave mancanza di respiro che causa angoscia.

Non usare abitualmente alte dosi di oppioidi per le persone con BPCO. Una dose elevata è considerata superiore a 30 mg in 24 ore. Questo perché dosi più elevate sono state collegate a un rischio più elevato di effetti collaterali.
La revisione non è stata in grado di dire se gli oppioidi potrebbero essere usati per trattare la mancanza di respiro nelle persone con insufficienza cardiaca cronica poiché c’erano prove limitate.

Gli oppioidi che rilasciano il farmaco a una velocità più lenta, noti come oppioidi a rilascio modificato o a rilascio lento, dovrebbero essere usati per le persone con dispnea sotto controllo.

Una dose più bassa di oppioidi, o un tempo più lungo tra l’assunzione del farmaco, è suggerita per le persone che soffrono di insufficienza renale. Questo perché i reni hanno un ruolo importante da svolgere nell’assorbimento dei farmaci.

Uno degli effetti collaterali più comuni degli oppioidi è la stitichezza. Questo è quando non si espellono regolarmente le feci o non si è in grado di svuotare completamente l’intestino. Se una persona fa uso di oppioidi, dovrebbe anche prendere in considerazione l’idea di iniziare con i lassativi, un farmaco per aiutare una persona ad andare in bagno più regolarmente.

Un altro effetto collaterale comune è sentirsi o sentirsi male. Gli operatori sanitari dovrebbero anticiparlo prima di iniziare gli oppioidi e considerare il miglior trattamento per la malattia e avere un piano in atto per affrontarlo.

Gli oppioidi possono avere altri effetti collaterali pericolosi. Ciò include la dipendenza dai farmaci e il fallimento del sistema respiratorio, noto come insufficienza respiratoria. Gli operatori sanitari devono monitorare e verificare attentamente la presenza di questi effetti collaterali durante l’uso di oppioidi.

Benzodiazepine

Le benzodiazepine sono farmaci che vengono usati come sedativo o per ridurre l’ansia.  Ciò significa che lavorano per rallentare il cervello e il corpo di una persona. Di solito vengono somministrati per aiutare le persone che soffrono di ansia o che non riescono a dormire.

Le benzodiazepine devono essere utilizzate solo se la mancanza di respiro causa grave ansia o panico. Le benzodiazepine sono considerate efficaci nel trattamento dell’ansia e del panico. Pertanto, possono essere utilizzati per le persone che segnalano ansia o panico come i principali sintomi legati alla loro mancanza di respiro. Questo dovrebbe avvenire solo quando non può essere migliorato con metodi non farmacologici e dopo aver soppesato attentamente i benefici e i danni.

Le prove per questo gruppo di farmaci erano limitate. Pertanto, l’uso di benzodiazepine deve essere attentamente monitorato per individuare eventuali effetti collaterali potenziali e assicurarsi che non danneggino una persona.

L’uso combinato di oppioidi e benzodiazepine dovrebbe essere preso in considerazione solo negli ultimi giorni di vita, quando la grave dispnea non può essere gestita altrimenti. L’uso di questi farmaci insieme può aumentare il rischio di effetti collaterali, quindi dovrebbe essere evitato.

Non usare dosi elevate di benzodiazepine ed evitare l’uso a lungo termine a meno che non vi siano prove evidenti che ne traggano beneficio per un individuo. Questo perché dosi più elevate sono state collegate a un rischio più elevato di morte. Una dose più alta è considerata superiore a 1 mg in 24 ore.

Corticosteroidi

I corticosteroidi, a volte noti come steroidi, sono usati per trattare l’infiammazione nel corpo. Sono utilizzati per una serie di condizioni, tra cui asma, BPCO e allergie. Includono prednisolone, beclometasone, fluticasone e metilprednisolone.

Gli steroidi non dovrebbero essere usati per trattare la dispnea a lungo termine a meno che non vi siano prove evidenti che ne traggano beneficio da un individuo. C’è perché ci sono prove limitate e alcune prove di gravi effetti collaterali.

Antidepressive

Gli antidepressivi sono usati per trattare la depressione o altre malattie come il disturbo ossessivo-compulsivo o il disturbo da stress post-traumatico.

Gli antidepressivi non dovrebbero essere usati di routine per alleviare la dispnea a lungo termine.

Questo documento è stato prodotto dalla European Lung Foundation. Si basa su una revisione della pratica, pubblicata su Palliative Medicine e scritta dai membri del progetto BETTER-B, finanziato dall’UE.

Ulteriori risorse per i pazienti e gli accompagnatori:

Managing breathlessness at home

Managing breathlessness in advanced illness | Feature from King’s College London (kcl.ac.uk)

Informazioni su BETTER-B

Il programma BETTER-B mira a migliorare significativamente il trattamento della dispnea grave nei pazienti con malattia avanzata, stabilendo se la mirtazapina, attualmente utilizzata come antidepressivo, è un trattamento efficace per ridurre la dispnea grave anche quando le persone non sono depresse.

Attualmente circa 15 milioni di persone in Europa sono affette da dispnea, un’esperienza che viene spesso descritta come traumatizzante per i pazienti e per coloro che gli sono vicini. Sono urgentemente necessari nuovi trattamenti per la dispnea poiché attualmente non esiste un farmaco autorizzato per la gestione della dispnea cronica e il sintomo può persistere anche quando la condizione sottostante viene trattata in modo ottimale.

Il progetto rappresenta un cambiamento radicale nella gestione basata sull’evidenza della dispnea nelle cure palliative e di fine vita, con impatti di vasta portata sui pazienti e sulle società europee.