Utilizar medicamentos para tratar a dispneia em doenças avançadas de longa duração

A quem se destina e de que trata este documento?

Este documento explica as recomendações de uma revisão prática publicada pelo projeto BETTER-B-B, financiado pela UE,  sobre a utilização de medicamentos para tratar a falta de ar em condições avançadas a longo prazo. Destina-se a pessoas que sentem falta de ar, ou à sua família ou aos seus cuidadores.

O que é uma revisão prática?

Uma revisão prática é produzida após um processo científico para reunir evidências sobre uma condição ou sintoma. As revisões de práticas são escritas para que os profissionais de saúde compreendam as evidências mais recentes sobre um determinado tratamento ou processo de diagnóstico. Eles também fazem recomendações para ajudar os profissionais quando eles têm que decidir sobre um tratamento ou um procedimento de diagnóstico. As revisões práticas geralmente seguem um processo de desenvolvimento mais simplificado do que uma diretriz clínica. No entanto, as revisões práticas ainda têm um alto padrão de qualidade. Eles dão uma visão geral em um relance do que fazer e o que não fazer.

O que inclui este documento?

Este documento resume os pontos-chave da revisão prática sobre o uso de medicamentos para tratar a falta de ar. As recomendações da revisão dividem-se em:

Recomendação para, quando houver fortes evidências para apoiar um tratamento ou abordagem

Recomendação contra, sempre que existam provas sólidas contra um tratamento ou abordagem

Desconhecido, onde há falta de evidências até o momento ou evidências conflitantes, para sinalizar para outras áreas de pesquisa.

Este documento explica as recomendações de uma forma que é mais fácil de entender para as pessoas que não trabalham em uma área médica.

A falta de ar é a sensação de falta de ar à medida que os pulmões trabalham mais para atrair mais oxigénio. É frequentemente um sintoma de uma condição a longo prazo, como a doença pulmonar obstrutiva crónica (DPOC) ou a doença pulmonar intersticial (DPI).

A falta de ar persistente ocorre quando continua ao longo de semanas ou meses, apesar do tratamento da doença que está a causar a falta de ar. É um sintoma assustador que leva à angústia para pacientes, familiares e cuidadores. A investigação também demonstrou que é frequentemente negligenciada ou subtratada.

Esta revisão teve como objetivo fornecer recomendações aos profissionais de saúde sobre as melhores formas de gerir a falta de ar. Ele analisa possíveis medicamentos que poderiam ser usados, juntamente com outras opções.

Como abordagem geral, a falta de ar deve ser tratada nas seguintes fases:

Tratamento da condição subjacente

As diretrizes clínicas existentes sugerem que o tratamento da condição que está causando falta de ar deve ser o primeiro passo para controlar o sintoma. Isso pode incluir o tratamento de condições de longo prazo, como câncer, DPOC, doença pulmonar intersticial (DPI) e insuficiência cardíaca crônica (ICC). Pode também incluir condições a curto prazo, tais como infeções (como pneumonia), derrame pleural ou anemia.

A falta de ar é conhecida como um sintoma dessas condições, o que significa que está acontecendo por causa dessa condição. Pode ser afetada por vários fatores, incluindo ansiedade e depressão.

Uma revisão aprofundada da condição e dos sintomas de um indivíduo deve ser realizada. Isso pode ajudar a decidir quais opções de tratamento são melhores e quais fatores podem ser gerenciados para ajudar a melhorar a falta de ar.

Tratamento que não envolve medicação

Existem muitas formas de controlar a falta de ar que não envolvem medicação. Várias orientações existentes abrangem estas questões. Estas diretrizes sugerem várias coisas que podem ajudar, incluindo:

1. Usando um ventilador portátil para resfriar o rosto e o corpo
2. Técnicas de respiração para ajudar a abrandar e controlar a respiração
3. Sentar ou deitar em diferentes posições para tentar facilitar a respiração rápida
4. Praticar técnicas calmantes, como mindfulness

Estas práticas podem ajudar a controlar a falta de ar em casa, ajudando a tranquilizar alguém que está a viver com ela e a pessoa que está a cuidar dela. Eles também têm um baixo risco de quaisquer efeitos colaterais e podem ser facilmente usados, após algum treinamento, para a maioria das pessoas.

Você pode saber mais sobre as diretrizes que recomendam essas práticas nos seguintes links:

• Management of dyspnoea in advanced cancer: ASCO guideline
• Management of breathlessness in patients with cancer: ESMO Clinical Practice Guidelines
• Management of symptoms in adults with serious respiratory illness 

Diferentes estratégias devem ser tentadas e monitoradas para ver se melhoram o sintoma de falta de ar de uma pessoa. Caso contrário, um profissional de saúde pode verificar se é necessária formação adicional e/ou considerar a combinação de diferentes medidas para obter um melhor alívio.

Medicamentos para pessoas com doença grave

Há evidências limitadas mostrando que a medicação pode tratar eficazmente a falta de ar. Os medicamentos só devem ser oferecidos se os dois passos acima não tiverem ajudado a aliviar a falta de ar.

O uso de medicamentos deve ser reservado para pessoas que estão em estágios avançados de sua condição, e chegando ao fim de sua vida, ou aqueles que têm falta de ar grave causando sofrimento extremo.

O benefício da medicação deve ser cuidadosamente considerado contra quaisquer possíveis efeitos secundários. Também deve ser considerada a última opção para aliviar a falta de ar.

A medicação não deve ser usada para tratar episódios curtos de falta de ar. Isto porque a medicação demora vários minutos a fazer efeito e, nessa altura, o episódio de falta de ar já já passou.

Os seguintes medicamentos foram analisados como parte desta revisão:

Opiáceos

Os opiáceos são drogas que são utilizadas principalmente para o alívio da dor. Incluem morfina, tramadol, fentanilo, metadona, diamorfina e alfentanil. São geralmente administrados por um curto período de tempo para tratar dores intensas, como após a cirurgia ou no final da vida. Há um número limitado de estudos que analisam o quão bem este medicamento funciona para a falta de ar, portanto, a evidência é classificada como “baixa qualidade”.

As recomendações específicas incluem:

Pequenas quantidades regulares de opiáceos (doses baixas) podem ser utilizadas para tratar pessoas que vivem com DPOC, cancro ou DPI, com falta de ar grave que está a causar angústia.

Não use rotineiramente altas doses de opioides para pessoas com DPOC. Uma dose elevada é considerada superior a 30mg em 24 horas. Isto porque doses mais elevadas têm sido associadas a um maior risco de efeitos secundários.

A revisão não foi capaz de dizer se os opioides poderiam ser usados para tratar a falta de ar em pessoas com insuficiência cardíaca crônica, pois havia evidências limitadas.

Os opioides que liberam a medicação em uma taxa mais lenta, conhecidos como opioides de liberação modificada ou de liberação lenta, devem ser usados para pessoas com falta de ar que está sob controle.

Uma dose mais baixa de opioides, ou maior tempo entre tomar a medicação, é sugerida para pessoas que têm insuficiência renal. Isto porque os rins têm um papel importante a desempenhar na absorção da medicação.

Um dos efeitos secundários mais comuns dos opiáceos é a obstipação. Isto é, quando não evacua regularmente ou não consegue esvaziar completamente o intestino. Se uma pessoa está usando opioides, ela também deve considerar iniciar laxantes – um medicamento para ajudar uma pessoa a ir ao banheiro com mais regularidade.

Outro efeito colateral comum é sentir-se ou estar doente. Os profissionais de saúde devem antecipar esta situação antes de iniciarem a utilização de opiáceos e considerar o melhor tratamento para a doença e dispor de um plano para lidar com esta situação.

Os opiáceos podem ter outros efeitos secundários perigosos. Isso inclui dependência da medicação e falha do sistema respiratório, conhecida como insuficiência respiratória. Os profissionais de saúde devem monitorizar cuidadosamente e verificar estes efeitos secundários enquanto os opiáceos estão a ser utilizados.

Benzodiazepinas

As benzodiazepinas são medicamentos que são usados como sedativo ou para reduzir a ansiedade.  Isto significa que trabalham para abrandar o cérebro e o corpo de uma pessoa. Eles são geralmente dados para ajudar as pessoas que experimentam ansiedade ou que são incapazes de dormir.

As benzodiazepinas só devem ser utilizadas se a falta de ar estiver a causar ansiedade grave ou pânico. As benzodiazepinas são consideradas eficazes no tratamento da ansiedade e do pânico. Portanto, eles podem ser usados para pessoas que relatam ansiedade ou pânico como os principais sintomas ligados à falta de ar. Isto só deve ocorrer quando não puder ser melhorado por métodos não medicamentosos e depois de ponderar cuidadosamente os benefícios e danos.

A evidência para este grupo de medicação foi limitada. Por conseguinte, a utilização de benzodiazepinas deve ser cuidadosamente monitorizada para detetar quaisquer efeitos secundários potenciais e garantir que não prejudicam uma pessoa.

A utilização conjunta de opiáceos e benzodiazepinas só deve ser considerada nos últimos dias de vida, quando a falta de ar grave não puder ser controlada de outra forma. O uso dessas drogas em conjunto pode aumentar o risco de efeitos colaterais, por isso deve ser evitado.

Não use altas doses de benzodiazepinas e evite o uso a longo prazo, a menos que haja evidências claras de que está beneficiando um indivíduo. Isto porque doses mais elevadas têm sido associadas a um maior risco de morte. Uma dose mais elevada é considerada superior a 1mg em 24 horas.

Corticosteroides

Os corticosteroides, por vezes conhecidos como esteroides, são utilizados para tratar a inflamação no corpo. Eles são usados para uma série de condições, incluindo asma, DPOC e alergias. Incluem prednisolona, beclometasona, fluticasona e metilprednisolona.

Os esteroides não devem ser usados para tratar a falta de ar a longo prazo, a menos que haja evidências claras de que está beneficiando um indivíduo. Existe porque há evidências limitadas e algumas evidências de efeitos colaterais graves.

Antidepressivos

Os antidepressivos são usados para tratar a depressão, ou outras doenças, como transtorno obsessivo-compulsivo ou transtorno de estresse pós-traumático.

Os antidepressivos não devem ser usados rotineiramente para aliviar a falta de ar a longo prazo.

Este documento foi produzido pela Fundação Europeia do Pulmão. Baseia-se numa revisão prática, publicada na revista científica Palliative Medicine e escrita por membros do projeto BETTER-B, financiado pela UE.

Outros recursos para doentes e prestadores de cuidados:

Managing breathlessness at home

Managing breathlessness in advanced illness | Feature from King’s College London (kcl.ac.uk)

Sobre a BETTER-B

O programa BETTER-B visa melhorar significativamente o tratamento da falta de ar grave em doentes com doença avançada, estabelecendo se a mirtazapina, atualmente utilizada como antidepressivo, é um tratamento eficaz para reduzir a falta de ar grave, mesmo quando as pessoas não estão deprimidas.

Atualmente, cerca de 15 milhões de pessoas na Europa são afetadas pela falta de ar, uma experiência que é frequentemente descrita como traumatizante para os pacientes e pessoas próximas a eles. Novos tratamentos para a falta de ar são urgentemente necessários, pois atualmente não há nenhum medicamento licenciado para o tratamento da falta de ar crônica e o sintoma pode persistir mesmo quando a condição subjacente é tratada de forma ideal.

O projeto proporciona uma mudança radical na gestão, baseada em dados concretos, da falta de ar nos cuidados paliativos e nos cuidados de fim de vida, com amplos impactos nos doentes e nas sociedades europeias.