Przewlekły kaszel

Na to schorzenie zwykle zapadają osoby w późniejszym okresie życia, przy czym najwięcej przypadków odnotowuje się u osób w wieku około 50 lat. Kobiety są dwa razy bardziej narażone na przewlekły kaszel niż mężczyźni. 

Przewlekły kaszel może stanowić składową innego schorzenia, w tym astmy, nieżytu nosa (zatkany lub swędzący nos albo katar), POChP, zapalenia oskrzeli lub śródmiąższowej choroby płuc (ang. interstitial lung disease, ILD). Chociaż może to wyjaśniać powód występowania kaszlu, pracownicy opieki zdrowotnej z całego świata sugerują, że nawet jeśli kaszel występuje w tym samym czasie, co inne schorzenie, może wymagać oddzielnego leczenia.  

Do głównych przyczyn kaszlu lub czynników go wyzwalających zaliczamy: 

• uszkodzenie nerwów (zwane również nadwrażliwością kaszlową); 
• zapalenie górnych lub dolnych dróg oddechowych (np. astma, nieżyt nosa lub zapalenie (stan zapalny) zatok przynosowych); 
• inhibitory ACE (np. ramipryl, peryndopryl) stosowane w leczeniu nadciśnienia tętniczego i niewydolności serca; 
• palenie tytoniu; 
• refluks żołądkowy lub osłabiona perystaltyka przewodu pokarmowego (przełyku), powodujące przedostawanie się treści pokarmowej z przełyku do gardła; 
• czynniki zawodowe lub inne czynniki drażniące. 

Przewlekły kaszel jest często powodowany długotrwałym zapaleniem oskrzeli związanym z paleniem papierosów. Jednak rzadko zdarza się, aby palacze korzystali z porady lekarza tylko z powodu kaszlu. Większość osób leczonych przez pulmonologów lub w poradniach zdrowia płuc to osoby niepalące.  

Osoby z przewlekłym kaszlem mają nadwrażliwe nerwy. Istnieją różne czynniki, które mogą wyzwolić atak kaszlu. Poniżej znajduje się lista typowych czynników wyzwalających kaszel: 

“Siempre me preocupaba mucho toser en presencia de otras personas. Trabajo como director clínico para una gran empresa, lo que implica participar en muchas reuniones. Cuando tenía que hablar, bebía litros de agua para hidratarme la garganta y evitaba comer durante el día, por lo que por las noches tenía mucha hambre”.

Sue Nelson (Reino Unido) padece tos crónica desde hace 17 años.

A pesar de ser muy frecuente, muchas personas con tos crónica tienen dificultades para conseguir un diagnóstico por parte de un profesional de la salud debido a la falta de conocimiento o concienciación sobre esta enfermedad. Para llegar a un diagnóstico se debe llevar a cabo una radiografía de tórax, una prueba de función pulmonar (conocida como espirometría) y un hemograma completo en busca de células alérgicas (eosinófilos). 

Para poder diagnosticar tos crónica, su médico deberá realizarle algunas preguntas sobre la tos, tales como: 

• ¿Cuándo tose por primera vez por las mañanas?  
• ¿Tiene algún otro síntoma?  

Su historial médico es útil para detectar cualquier agente irritante o trastorno subyacente que pudiera estar causando la tos. Algunos síntomas pueden apuntar a una causa subyacente, como sibilancias debido a asma y EPOC, acidez estomacal (reflujo) o moqueo (rinitis). La tos que se produce debido a diferentes factores como determinados olores, el aire frío, hablar, cambiar de postura o comer algunos alimentos, puede indicar una tos por hipersensibilidad. Esto es, el problema subyacente es un trastorno de los nervios de las vías respiratorias. 

Entre los síntomas preocupantes que pueden requerir una derivación médica urgente se incluyen pérdida de peso, fiebre, infecciones torácicas recurrentes, ronquera persistente, problemas para tragar o la aparición de sangre al toser. Solicite siempre ayuda médica si tiene alguno de estos síntomas. Es posible que la causa no sea grave, pero le recomendamos que lo compruebe. 

Puede que el médico le pregunte sobre la intensidad de la tos o sobre cómo le afecta en su día a día, ya sea de manera directa o mediante cuestionarios o escalas especializadas, tales como: 

• Escala numérica (normalmente del 1 al 10, donde el 10 es la tos más grave)  
• Escalas análogas visuales (VAS) (normalmente de 1 mm a 100 mm, donde 100 mm es la tos más grave) 
• Cuestionarios de calidad de vida asociados a la tos, como el Cuestionario de tos de Leicester 
• Cuestionario de reflujo de vía respiratoria de Hull (útil para diagnosticar el reflujo de vía respiratoria no ácido) 

Hay varios tratamientos disponibles para la tos crónica. A cada paciente le funciona un tratamiento distinto, por lo que puede que deba probar varias opciones hasta encontrar la más adecuada para usted. 

Evitar la exposición a agentes irritantes  

En primer lugar, su médico le recomendará evitar cualquier agente irritante. Si fuma, le recomendará que deje de fumar (la tos mejora en la mayoría de los fumadores después de dejar de fumar). Obtenga más información sobre los beneficios de dejar de fumar y sobre el tabaquismo cuando tiene una enfermedad pulmonar.  

Si está tomando algún fármaco inhibidor de la ECA, es posible que su médico interrumpa el tratamiento o que lo sustituya por otro. Una tos debida a la toma de un inhibidor de la ECA puede tardar algunas semanas en remitir después de dejar de tomarlo. Solo debe modificar su medicación tras haberlo consultado con su profesional sanitario.  

Tratamiento de trastornos subyacentes  

Es posible que su médico trate cualquier otra enfermedad subyacente que pueda estar causando la tos. Para ello, deberá identificar el trastorno subyacente y decidir el tratamiento más adecuado.  

Entre las enfermedades que suelen asociarse a la tos se incluyen asma, reflujo y congestión nasal (rinitis), por lo que los médicos suelen comenzar tratando estos trastornos de manera específica. 

Si tiene tos productiva (con moco), puede deberse a una bronquitis crónica, una bronquiectasia o una rinosinusitis. Para tratarla, los profesionales sanitarios pueden ofrecerle tratamientos consistentes en mucolíticos o antibióticos, o bien derivarlo a un fisioterapeuta. 

Cuando la tos persiste  

Si la tos persiste a pesar de tratar las enfermedades subyacentes o de no identificar ninguna enfermedad subyacente, es posible que se le diagnostique “tos crónica refractaria” (TCR). En este caso, el problema subyacente suele ser un trastorno de los nervios de las vías respiratorias conocido como “tos por hipersensibilidad” y precisa de tratamiento específico. Puede que su médico le indique que pruebe uno de estos tratamientos en función del tipo de tos que tenga: 

• Los comprimidos con sulfato de morfina en dosis bajas suelen presentar una buena tolerancia y son eficaces en más de la mitad de los pacientes con tos persistente. Entre los efectos adversos frecuentes se incluyen estreñimiento y adormecimiento.  
• Neuromoduladores como gabapentina, pregabalina y amitriptilina. Los datos clínicos relativos a la utilidad de estos fármacos son limitados. Los efectos adversos, sobre todo el adormecimiento, tienden a ser un problema. 
• Terapia no farmacológica de control de la tos. Esta terapia no incluye fármacos, sino ejercicios físicos para aliviar la tos. Suelen enseñarlos logopedas, pero también otros terapeutas como un fisioterapeuta. Existen dos ensayos controlados aleatorizados (ECA) que demuestran la eficacia de este tipo de tratamientos. Se considera que los ensayos controlados aleatorizado son la prueba de mayor fiabilidad de la eficacia de un tratamiento.  

Actualmente, hay varios ensayos en curso sobre nuevos fármacos, en concreto, de fármacos dirigidos específicamente a los nervios que producen la sensación de irritación.  

Los resultados de estos ensayos son bastante alentadores y uno de los fármacos, gefapixant (Lyfnua), ha recibido la aprobación para su uso en algunos países de Europa, además de en Japón y en Suiza. 

Dado que la tos varía de una persona a otra, los pacientes suelen identificar diferentes formas de controlar la tos que funcionan para sus casos concretos. Si tiene sobrepeso, perder un poco de peso puede disminuir la gravedad de los síntomas de la tos. Los estudios han demostrado que las sesiones de logopedia pueden ser muy eficaces a la hora de controlar la tos. 

A continuación, se describen algunas técnicas que emplean las personas con tos crónica para controlar los síntomas. 

“Para controlar mi asma y mi tos, intento moverme lo máximo posible. Ando mucho, y también practico ciclismo y natación, y me resultan bastante eficaces”.

Betty Frankemölle (Países Bajos) padece tos crónica y asma.

“Me aseguro de llevar siempre agua conmigo porque si empiezo a hablar, me falla la voz y empiezo a toser. Evito los lugares donde hace mucho calor y me aseguro de mantener la garganta y la boca cubiertas si voy a salir y hace frío. También me preocupo de tomar mi medicación exactamente como me la han recetado”.

Sue Nelson (Reino Unido) padece tos crónica desde hace 17 años.

“He aprendido a centrarme en mi respiración para intentar controlarla un poco y creo que, hasta cierto punto, resulta efectivo”.

Ing-Marie Osterlund (Reino Unido) padece tos crónica desde hace 10 años.

Recientemente los profesionales sanitarios de todo el mundo han publicado un nuevo informe sobre la tos crónica, en el cual se sugiere por primera vez que es necesario abordar la tos crónica por separado. Este informe se compartirá con profesionales sanitarios de Europa para concienciar sobre la tos crónica y para ayudarles en el proceso diagnóstico y terapéutico de este trastorno. 

Ahora que la tos crónica se ha definido de esta forma, los expertos esperan que haya un mayor número de pacientes que reciban un tratamiento específico para controlar la tos. También promocionará estudios de investigación sobre este síndrome y sus causas, lo que redundará en mejores tratamientos, cuidados y servicios asistenciales para los pacientes con tos crónica. 

Puede acceder al informe de expertos sobre tos crónica en https://erj.ersjournals.com/content/55/1/1901136  

Puede leer el resumen divulgativo de las guías de actuación clínica en Tos crónica 

Este material se ha recopilado con la ayuda del profesor Alyn Morice, el profesor Lorcan McGarvey, el Dr. Sean Parker, la Dra. Marta Dąbrowska, Sue Nelson, Betty Frankemölle, Jill Adams e Ing-Marie Osterlund.