Os benefícios e os riscos dos tratamentos para o cancro do pulmão

A quem se destina este documento e qual é o seu objetivo?  

Este documento explica as recomendações das orientações clínicas sobre o tratamento e os cuidados em caso de cancro do pulmão em fase inicial, elaboradas pela European Respiratory Society (ERS)/European Society of Thoracic Surgeons (ESTS). Este destina-se a pessoas com cancro do pulmão que estão a considerar o tratamento, bem como aos seus familiares ou prestadores de cuidados.  

O que são orientações clínicas?  

As orientações clínicas são elaboradas após um processo científico utilizado para reunir as evidências mais recentes sobre uma doença ou sintoma. As orientações também levam em consideração as opiniões de especialistas e as prioridades dos doentes e prestadores de cuidados que têm experiência com uma determinada doença. As orientações clínicas são redigidas para profissionais de saúde. Estes utilizam-nas como um documento de boas práticas sobre como diagnosticar, gerir e tratar uma doença. 

O que é que esta página inclui?  

Esta página resume os principais pontos das orientações clínicas. Esta explica as presentes orientações de uma forma que é mais fácil de compreender para as pessoas que não trabalham na área da medicina. Descreve as recomendações sobre a forma como os profissionais de saúde podem determinar se um tratamento é adequado para cada pessoa. Isto inclui avaliar o estado de saúde geral da pessoa, a sua saúde pulmonar e os riscos e benefícios de cada opção de tratamento.  

Inclui também informações sobre os padrões a atingir para garantir que os cuidados funcionam corretamente. Estas recomendações estão divididas em:  

Recomendações fortes, quando existem evidências sólidas e/ou consenso geral entre os autores das orientações.

Recomendações condicionais, quando há falta de evidências sobre o tema. Isto significa que os profissionais de saúde podem sugerir diferentes opções de tratamento, discutindo-as com as pessoas envolvidas.  

 Os autores das orientações não puderam fazer uma recomendação.   

Recomendação de desaconselhamento, quando existem evidências sólidas e/ou consenso contra um determinado tratamento ou abordagem. 

Ao fornecer esta informação de uma forma acessível, este documento pretende ajudar as pessoas com cancro do pulmão em fase inicial a compreender melhor os cuidados que devem receber antes e depois do tratamento do cancro do pulmão. Isto pode ajudá-las a sentirem-se informadas quando tomam decisões sobre as suas opções de tratamento.  

O cancro do pulmão é um cancro da traqueia, dos brônquios (vias respiratórias) ou dos sacos de ar dos pulmões (alvéolos). Os dois principais tipos de cancro do pulmão que ocorrem com mais frequência são: – Cancro do pulmão de não pequenas células (CPNPC): cerca de 70-80% das pessoas com cancro do pulmão têm CPNPC. As formas mais frequentes de CPNPC são o adenocarcinoma ou o carcinoma de células escamosas.  

Cancro do pulmão de pequenas células (CPPC): cerca de 20% das pessoas com cancro do pulmão têm CPPC.  

Os planos de tratamento baseiam-se no tipo e no estádio do cancro do pulmão que a pessoa tem, no seu estado geral de saúde e nas suas preferências pessoais.  

Os tratamentos podem centrar-se na cura do cancro do pulmão (tratamentos curativos) ou em ajudar as pessoas com cancro do pulmão a viver mais tempo e com melhor qualidade de vida (tratamentos paliativos). Estas orientações referem-se a tratamentos que se centram na cura do cancro do pulmão que se encontra numa fase inicial.  

O tratamento do cancro do pulmão pode incluir: 

• Cirurgia 
• Radioterapia 
• Quimioterapia 
• Terapêuticas dirigidas (por vezes designadas por imunoterapia)  
• Uma combinação das terapêuticas acima referidas. 

O tratamento melhorou em muitos aspetos nos últimos anos. Estes desenvolvimentos significam um melhor prognóstico para as pessoas com cancro do pulmão. A possibilidade de combinar tratamentos de diferentes formas pode significar um maior risco de efeitos secundários dos tratamentos. Antes do tratamento, devem ser feitas avaliações cuidadosas das pessoas que estão a considerar o tratamento para o cancro do pulmão em fase inicial.  

A cirurgia utilizando técnicas menos invasivas causa menos danos nos tecidos à volta do tumor. A recuperação da cirurgia é mais rápida, o que significa que a cirurgia é possível para mais pessoas. Durante o procedimento, o cirurgião remove apenas a parte do pulmão que contém o cancro e quaisquer glândulas (gânglios linfáticos) à volta do pulmão.  Por vezes, é efetuada utilizando técnicas que efetuam pequenos orifícios [designadas por cirurgia torácica vídeo-assistida (VATS) ou cirurgia robótica], que envolvem a colocação de uma pequena câmara de vídeo através de um pequeno corte no tórax para orientação durante a operação.  

Os programas de recuperação simplificaram e melhoraram os cuidados na altura da cirurgia. Estes reduzem o tempo de permanência dos doentes no hospital após a cirurgia e melhoram os resultados da mesma.  

A radioterapia utiliza raios X de alta energia para destruir as células cancerígenas. Pode ser administrada como um tratamento autónomo ou em combinação com outros tratamentos. Após a cirurgia de remoção de um tumor, a radioterapia pode ser administrada como tratamento adicional para garantir que quaisquer células cancerígenas remanescentes são mortas. Pode também ser administrada juntamente com a quimioterapia.  

Novas técnicas utilizadas em alguns cancros do pulmão em fase inicial aplicam uma dose elevada de radiação diretamente no tumor. Isto significa que os tecidos à sua volta recebem uma dose muito mais baixa. Isto reduz o risco de efeitos secundários. 

• Radioterapia estereotáxica fracionada (SBRT): os feixes de radioterapia são aplicados a partir de vários ângulos diferentes à volta do corpo, encontrando-se no tumor.  
• Radioterapia de intensidade modulada (IMRT): os feixes de radioterapia são moldados para se adaptarem ao tumor. 

A quimioterapia utiliza medicamentos para tratar o cancro. Atua no sentido de abrandar o crescimento do cancro. Consoante a localização do tumor e o estádio do cancro, a quimioterapia pode ser administrada antes ou depois da cirurgia, ou em conjunto com a radioterapia (o que se designa por quimiorradioterapia). 

As terapêuticas dirigidas apresentam-se sob a forma de comprimidos e atuam bloqueando o crescimento das células cancerígenas. 

A imunoterapia é uma abordagem de tratamento que funciona através do reforço do nosso sistema imunitário natural para combater os cancros.   

A terapêutica de indução é um curso inicial de tratamento. Pode ser utilizada para curar a doença ou pode ser um passo inicial. Por exemplo, pode ser administrado um tipo de quimioterapia que contém platina para reduzir o tumor o mais possível antes da operação. Isto facilita a sua remoção através de cirurgia.  

O risco de complicações decorrentes dos tratamentos do cancro do pulmão é menor se os pulmões estiverem a funcionar bem e se a pessoa tiver uma boa condição física. Serão efetuados vários testes para avaliar a condição física e a saúde pulmonar.  Estes testes podem incluir:  

• O teste de transferência gasosa
• A espirometria 
• Testes de exercício no terreno, que medem a distância que uma pessoa consegue percorrer num curto espaço de tempo, por exemplo, ou medem a capacidade de uma pessoa subir escadas. Exemplos destes testes incluem:
  • Teste de marcha de 6 minutos
  • Teste de marcha de vaivém incremental 
  • Teste de subida de escadas 
  • Pontuação BODE.
• Os testes de exercício cardiopulmonar recolhem informações sobre a forma como o coração e os pulmões respondem ao exercício. São realizados numa clínica utilizando equipamentos como uma passadeira ou bicicleta e podem incluir uma análise ao sangue, um ECG, medições da tensão arterial e testes respiratórios.  

As orientações reconhecem a importância de envolver as pessoas com cancro do pulmão na tomada de decisões sobre o seu tratamento. Os riscos e benefícios do tratamento devem ser discutidos com as pessoas com cancro do pulmão e com os seus familiares ou prestadores de cuidados.  

Nenhuma das formas de teste nos estudos avaliadas pelo painel foi considerada prejudicial.  

Medir o risco de complicações resultantes do tratamento em doentes com cancro do pulmão submetidos a cirurgia e/ou imunoquimiorradioterapia (conhecido como tratamento radical) 

Para as pessoas que estão a equacionar um tratamento radical, a função pulmonar deve ser medida para verificar os riscos de complicações. Estes testes devem ser efetuados antes do início de qualquer tratamento e após a quimioterapia inicial ou a terapêutica dirigida.  

O teste de transferência gasosa deve ser utilizado nas seguintes situações:  

Em pessoas com cancro do pulmão que estejam a ser avaliadas para cirurgia. Isto ajudará os médicos a calcular o risco de complicações resultantes da cirurgia e a decidir se a cirurgia é o tratamento correto. As medições também podem ser utilizadas para comparar com as medições efetuadas após a cirurgia, para avaliar quaisquer alterações no bom funcionamento dos pulmões.  

Em pessoas que estejam a ser reavaliadas para cirurgia, depois de terem recebido terapêutica de indução. Isto ajudará os médicos a calcular o risco de complicações resultantes da cirurgia e a decidir se a cirurgia é o tratamento correto. 

Em pessoas com cancro do pulmão que estejam a ser avaliadas para cirurgia e ainda em pessoas que estejam a ser reavaliadas para cirurgia após uma ronda inicial de radioterapia ou quimioterapia. Isto ajudará os médicos a calcular o risco de complicações resultantes da cirurgia e a decidir se a cirurgia é o tratamento correto. 

Em pessoas com cancro do pulmão que estejam a ser avaliadas para tratamento com radioterapia. Isto vai ajudar os médicos a aferir o risco de desenvolvimento de pneumonite induzida por radiação. As medições também podem ser utilizadas para comparar com as medições realizadas após a radioterapia, para avaliar eventuais alterações no bom funcionamento dos pulmões. 

O teste de espirometria deve ser realizado antes do tratamento, nas seguintes situações:  

Em pessoas com cancro do pulmão que estejam a ser avaliadas para cirurgia. Isto ajudará os médicos a calcular o risco de complicações resultantes da cirurgia e a decidir se a cirurgia é o tratamento correto. 

Em pessoas que estejam a ser reavaliadas para cirurgia, depois de terem recebido terapêutica de indução. Isto ajudará os médicos a calcular o risco de complicações resultantes da cirurgia e a decidir se a cirurgia é o tratamento correto. 

Provas de esforço básicas 

Deve ser realizado uma prova de esforço básica para aferir o risco de morte prematura e de complicações em pacientes com cancro do pulmão que vão ser sujeitos a cirurgia. O painel sugere a utilização do teste de marcha de vaivém, do teste de subida de escadas ou do teste de marcha de 6 minutos. 

Não havia evidências suficientes para recomendar um nível específico de exercício físico a utilizar para determinar se uma pessoa apresenta risco muito elevado ou muito baixo de complicações após uma cirurgia. As evidências sugerem que há um menor risco de complicações em pessoas que conseguem caminhar mais de 400 metros em 6 minutos ou que conseguem subir mais de 10 metros no teste de subida de escadas. 

As pessoas que tiverem obtido resultados insatisfatórios nas provas de esforço anteriores devem ser encaminhadas para provas de esforço cardiopulmonar formais. Isto vai ajudar os médicos a avaliar os riscos da cirurgia e se esse é o tratamento adequado. A prova de esforço cardiopulmonar também pode ser usada para medir as melhorias na condição física de uma pessoa para um tratamento radical.  

Não há recomendações quanto à utilização de provas de esforço básicas ou provas de esforço cardiopulmonar para determinar o risco de morte precoce e complicações em pacientes com cancro do pulmão que serão submetidos a radioterapia ou tratamento multimodal, pois não existem evidências suficientes em estudos realizados até ao momento. 

Minimizar o risco para a saúde cardíaca e pulmonar em doentes com CPNPC que são candidatos a cirurgia e/ou imunoquimiorradioterapia (conhecida como tratamento radical) 

Deve ser realizada uma avaliação da saúde cardíaca em doentes com CPNPC que sejam candidatos a tratamento radical e tenham um historial de doenças cardíacas e pulmonares. Isto inclui doença arterial coronária, fibrilação atrial, hipertensão arterial pulmonar, disfunção ventricular esquerda e insuficiência cardíaca, disfunção ventricular direita ou valvulopatias. Também devem ser realizados quaisquer outros exames de diagnóstico adequados. 

Os doentes com hipertensão pulmonar devem ser avaliados num centro especializado para a hipertensão arterial pulmonar. A avaliação deve incluir cateterismo cardíaco direito.  

A avaliação deve ser efetuada ao mesmo tempo que outros exames pré-tratamento, para evitar atrasos no início do tratamento do cancro do pulmão. A decisão de realizar mais exames deve ter em consideração: 

• O evitar de atrasos no tratamento do cancro do pulmão 
• O risco de complicações associadas a exames cardíacos e pulmonares invasivos 
• As necessidades e os desejos do doente.  

Outros fatores que devem ser considerados em pessoas com CPNPC que são candidatas a cirurgia e/ou imunoquimiorradioterapia (conhecida como tratamento radical) 

Fatores comunicados pelos doentes 

As informações sobre a qualidade de vida devem ser recolhidas antes e depois dos tratamentos curativos para o cancro do pulmão. Os doentes devem ser acompanhados durante um ano após a cirurgia e até dois anos após a SBRT. Os questionários utilizados para recolher informações sobre os resultados do tratamento devem ser adequados para utilização antes e depois do tratamento. O impacto dos efeitos secundários na qualidade de vida deve ser avaliado no prazo de 3 meses após o tratamento. Os sintomas comunicados pelos doentes devem ser tratados adequadamente para acelerar o tempo de recuperação.  

Cirurgia de preservação pulmonar 

A cirurgia de preservação pulmonar proporciona resultados semelhantes aos da lobectomia e deve ser considerada uma opção para doentes de alto risco.  

Melhores programas de rastreio significam que, no futuro, serão detetadas mais pessoas com suspeita de cancro do pulmão em fase inicial. Quando isto acontece, podem ser utilizados procedimentos de preservação pulmonar para remover apenas pequenas partes da superfície do pulmão que estejam afetadas. Isto ajuda a manter o funcionamento normal dos pulmões e significa que, no futuro, os pacientes poderão receber tratamentos para curar o cancro.  

A pré-reabilitação envolve seguir um programa de exercícios respiratórios ou usar um dispositivo para fortalecer os músculos respiratórios antes da cirurgia. As pessoas que seguem um programa de pré-reabilitação reduzem para metade a probabilidade de desenvolverem complicações pulmonares após a cirurgia. Esta pode ajudar a reduzir o tempo que uma pessoa tem de permanecer no hospital após a cirurgia. Mesmo as intervenções pré-operatórias relativamente curtas (inferiores a 3 semanas) parecem ser eficazes na prevenção de complicações após a cirurgia. É necessário realizar mais investigação sobre o papel da reabilitação antes, durante e após a radioterapia e a quimioterapia. 

A reabilitação pulmonar após o tratamento pode melhorar a qualidade de vida dos doentes submetidos a cirurgia pulmonar, incluindo os que seguiram intervenções de pré-reabilitação. 

Reabilitação pulmonar 

A reabilitação pulmonar antes do tratamento (também chamada de pré-reabilitação) pode proteger contra complicações resultantes do tratamento. Isto pode aumentar o número de pessoas que podem receber tratamento. 

A pré-reabilitação envolve seguir um programa de exercícios respiratórios ou usar um dispositivo para fortalecer os músculos respiratórios antes da cirurgia. As pessoas que seguem um programa de pré-reabilitação reduzem para metade a probabilidade de desenvolverem complicações pulmonares após a cirurgia. Esta pode ajudar a reduzir o tempo que uma pessoa tem de permanecer no hospital após a cirurgia. Mesmo as intervenções pré-operatórias relativamente curtas (inferiores a 3 semanas) parecem ser eficazes na prevenção de complicações após a cirurgia. É necessário realizar mais investigação sobre o papel da reabilitação antes, durante e após a radioterapia e a quimioterapia. 

A reabilitação pulmonar após o tratamento pode melhorar a qualidade de vida dos doentes submetidos a cirurgia pulmonar, incluindo os que seguiram intervenções de pré-reabilitação. 

Estado nutricional e fragilidade 

O estado nutricional considera a saúde geral de uma pessoa, com base na quantidade e no tipo de nutrientes que esta obtém dos alimentos que ingere. A fragilidade descreve a capacidade de uma pessoa recuperar de uma doença; ser frágil significa que pode ser necessário mais tempo para recuperar de problemas de saúde mais ligeiros.  

O estado nutricional e a fragilidade devem ser verificados em doentes com cancro do pulmão antes de qualquer tipo de tratamento.  

Idade 

A idade não deve ser usada isoladamente para tomar decisões sobre tratamentos radicais para o cancro do pulmão. A idade de uma pessoa com cancro do pulmão pode ser combinada com o estado funcional, comorbidades e o estágio do cancro do pulmão para determinar o tratamento mais adequado. 

• Devem ser realizadas avaliações adequadas em pessoas idosas antes da cirurgia de cancro do pulmão. Os doentes mais velhos demoram mais tempo a recuperar após a cirurgia do que os doentes mais jovens. Permanecem no hospital por um período semelhante, mas um quarto destes doentes é transferido para instalações de cuidados especializados. A extensão da cirurgia e a presença de comorbidades têm um impacto significativo no risco de morte em doentes idosos.  
• A quimioterapia não deve ser negada a doentes idosos com CPNPC apenas com base na idade. 
• A radioterapia parece ser tão eficaz no CPNPC em fase inicial em doentes idosos como em doentes mais jovens.  
• A quimiorradioterapia causou pior sobrevida global e maior taxa de mortalidade durante o tratamento em doentes idosos do que em doentes mais jovens. A sobrevivência após a quimiorradioterapia é pior em doentes com 75 anos ou mais.  

Os efeitos de outras patologias ou doenças 

Outras patologias e doenças que coexistem com uma determinada doença são chamadas de comorbilidades. Estas podem afetar a adequação de uma pessoa para tratamento do cancro do pulmão. Pessoas com comorbilidades apresentam um risco acrescido de complicações no ano seguinte à cirurgia e/ou radioterapia.  

As pessoas com doença pulmonar intersticial (DPI) correm um risco maior de agravamento da condição após a cirurgia e a radioterapia. Este facto não deve impedi-las de seguir uma terapêutica local (ou seja, tratamento direcionado a um órgão específico ou a uma área limitada do corpo). Condições ou situações específicas, como diálise renal, transplante, VIH e doença pulmonar intersticial, devem ser tratadas em centros especializados que possuam um serviço dedicado. 

O equilíbrio entre os riscos e os benefícios do tratamento deve ser avaliado em doentes com cancro do pulmão que apresentem comorbilidades. 

Tabagismo 

As pessoas com cancro do pulmão que deixam de fumar no momento do diagnóstico ou perto dessa altura vivem mais tempo. Os doentes que deixam de fumar antes da cirurgia apresentam menor risco de complicações após a cirurgia, mesmo que tenham parado de fumar pouco tempo antes da cirurgia. As pessoas que se preparam para uma cirurgia de cancro do pulmão devem receber ajuda para deixar de fumar, de forma a reduzir o risco de complicações.  

Esta orientação foi elaborada pela European Respiratory Society e pela European Lung Foundation. Para obter mais informações sobre estas organizações e aceder às orientações profissionais completas utilize as ligações abaixo: 

Orientação clínica completa – publicada no European Respiratory Journal em 2025.  

• Orientação prática clínica da ERS/ESTS sobre aptidão para tratamento curativo do cancro do pulmão  

Mais recursos para doentes e cuidadores:  

• Exames e procedimentos pulmonares
• O website da European Lung Foundation tem diversas informações sobre os benefícios de deixar de fumar.

Sobre a ERS  

A European Respiratory Society (ERS) é uma organização internacional que reúne médicos, profissionais de saúde, cientistas e outros especialistas que trabalham na área da medicina respiratória. É uma das principais organizações médicas na área respiratória, com um número crescente de membros que representam mais de 140 países. A missão da ERS é promover a saúde pulmonar para aliviar o sofrimento causado pela doença e impulsionar padrões para a medicina respiratória a nível global. A ciência, a educação e a defesa de causas estão no centro de tudo o que faz. A ERS está envolvida na promoção da investigação científica e na disponibilização de acesso a recursos educativos de alta qualidade. Também desempenha um papel fundamental na defesa da causa, sensibilizando o público e os políticos para as doenças pulmonares. www.ersnet.org  

Sobre a ELF  

A European Lung Foundation (ELF) foi fundada pela ERS para unir os doentes, o público e os profissionais. A ELF produz versões públicas das orientações da ERS para resumir as recomendações dirigidas aos profissionais de saúde na Europa, num formato simples e compreensível para todos. Estes documentos não contêm informações detalhadas sobre cada patologia e devem ser usados em conjunto com outras informações do doente e conversas com o seu médico. É possível encontrar mais informações sobre doenças pulmonares no sítio Web da ELF: www.europeanlung.org  

Índice BODE (índice de IMC, obstrução de vias respiratórias, dispneia e capacidade para o exercício): esta é uma medida da saúde pulmonar que combina diferentes fatores para atribuir uma pontuação. Os médicos utilizam medições de peso e altura, falta de ar, a quantidade de ar que uma pessoa consegue expelir no primeiro segundo do teste (VEF1) em comparação com pulmões saudáveis e a distância que consegue caminhar em 6 minutos para atribuir uma pontuação combinada.  

ECG (eletrocardiograma): um exame para registar a frequência cardíaca e o ritmo cardíaco de uma pessoa através de sinais elétricos.  

Acompanhamento: observação, durante um determinado período, de uma pessoa, um grupo ou uma população definida, com o objetivo de observar alterações no estado de saúde ou em variáveis relacionadas com a saúde e os cuidados sociais. 

Qualidade de vida relacionada com a saúde: uma combinação do bem-estar físico, mental e social de uma pessoa; não apenas a ausência de doença. Isso pode incluir emoções, sono, vida social, o nível de energia que a pessoa sente e a satisfação geral com a vida. Nas doenças respiratórias, a qualidade de vida relacionada com a saúde é medida através de questionários, como o Questionário Respiratório St. George e o Questionário Respiratório Crónico. 

Terapêutica de indução: o primeiro tratamento administrado para uma determinada doença. Frequentemente faz parte de um conjunto padrão de tratamentos, tais como a cirurgia seguida de quimioterapia e radiação. Quando utilizada isoladamente, a terapêutica de indução é considerada o melhor tratamento. Se não curar a doença ou causar efeitos secundários graves, pode ser adicionado ou utilizado outro tratamento como alternativa. A terapêutica de indução também é chamada de terapêutica de primeira linha, terapêutica primária ou tratamento primário. 

Cuidados perioperatórios: cuidados prestados no período próximo da cirurgia, geralmente desde o momento em que o doente chega ao hospital para a cirurgia até ao momento em que recebe alta. 

Prognóstico: o resultado provável de uma doença. No cancro, um prognóstico abrange a probabilidade de recuperação total e cura, a probabilidade de o cancro voltar (recidiva) ou quanto tempo se pode esperar que alguém viva com um cancro incurável. 

Pneumonite induzida por radiação: inflamação dos pulmões causada por radioterapia no tórax. Os sintomas incluem falta de ar, febre ou tosse. Os doentes recebem medicamentos para ajudar a controlar os sintomas e podem receber oxigénio para ajudar na respiração.  

Cateterismo cardíaco direito: um procedimento utilizado para medir a tensão arterial no coração e nos vasos sanguíneos dos pulmões. Envolve a introdução de um pequeno tubo (cateter) numa veia e o seu encaminhamento até ao coração. É utilizado para diagnosticar hipertensão pulmonar e para tomar decisões sobre o melhor tratamento para o doente.

Teste de marcha de vaivém: mede a capacidade máxima de marcha de uma pessoa, monitorizando a distância que consegue percorrer e aumentando gradualmente o ritmo. O teste continua até que o doente não consiga acompanhar o ritmo definido ou fique com demasiada falta de ar para continuar. Um sensor colocado na testa ou no dedo mede a frequência cardíaca e os níveis de oxigénio do doente.  

Teste de marcha de 6 minutos: uma prova de esforço simples que mede a distância que uma pessoa consegue caminhar em torno de dois cones durante 6 minutos ao longo de um corredor plano com 30 metros de comprimento. Um sensor colocado na testa ou no dedo mede a frequência cardíaca e os níveis de oxigénio do doente.  

Radioterapia estereotáxica fracionada (SBRT): os feixes de radioterapia são aplicados a partir de vários ângulos diferentes ao redor do corpo, convergindo no tumor. 

TNM: um sistema que utiliza letras e números para descrever o estádio de um cancro. “T” indica o tamanho do tumor, “N” indica se há células cancerígenas nos gânglios linfáticos e “M” indica se o cancro se espalhou para outra região do corpo. 

This guideline was jointly published by European Respiratory Society and European Society of Thoracic Surgeons.