Χρήση φαρμάκων για την αντιμετώπιση της δύσπνοιας σε προχωρημένες μακροχρόνιες παθήσεις

Σε ποιους απευθύνεται αυτό το έγγραφο και περί τίνος πρόκειται;

Αυτό το έγγραφο εξηγεί τις συστάσεις από μια ανασκόπηση πρακτικής που δημοσιεύθηκε από το χρηματοδοτούμενο από την ΕΕ έργο BETTER-B- σχετικά με τη χρήση φαρμάκων για τη θεραπεία της δύσπνοιας σε προχωρημένες μακροπρόθεσμες παθήσεις. Είναι για άτομα που αντιμετωπίζουν δύσπνοια, ή την οικογένειά τους ή τους φροντιστές τους.

Τι είναι η κριτική πρακτικής;

Μια ανασκόπηση πρακτικής παράγεται μετά από μια επιστημονική διαδικασία για τη συλλογή στοιχείων σχετικά με μια κατάσταση ή σύμπτωμα. Οι ανασκοπήσεις πρακτικής γράφονται για τους επαγγελματίες υγείας για να κατανοήσουν τα τελευταία στοιχεία σχετικά με μια συγκεκριμένη θεραπεία ή διαγνωστική διαδικασία. Κάνουν επίσης συστάσεις για να βοηθήσουν τους επαγγελματίες όταν πρέπει να αποφασίσουν για μια θεραπεία ή μια διαγνωστική διαδικασία. Οι πρακτικές ανασκοπήσεις συνήθως ακολουθούν μια πιο απλοποιημένη διαδικασία ανάπτυξης από μια κλινική κατευθυντήρια γραμμή. Ωστόσο, οι κριτικές πρακτικής εξακολουθούν να έχουν πρότυπα υψηλής ποιότητας. Δίνουν μια επισκόπηση με μια ματιά για το τι πρέπει να κάνουμε και τι να μην κάνουμε.

Τι περιλαμβάνει αυτό το έγγραφο;
Αυτό το έγγραφο συνοψίζει τα βασικά σημεία από την ανασκόπηση της πρακτικής σχετικά με τη χρήση φαρμάκων για τη θεραπεία της δύσπνοιας. Οι συστάσεις της επανεξέτασης χωρίζονται σε:

Σύσταση για, όταν υπάρχουν ισχυρά στοιχεία που υποστηρίζουν μια θεραπεία ή προσέγγιση

Σύσταση κατά, όταν υπάρχουν καλά στοιχεία κατά μιας θεραπείας ή προσέγγισης

Άγνωστο, όπου υπάρχει έλλειψη αποδεικτικών στοιχείων μέχρι σήμερα ή αντικρουόμενα στοιχεία, για να σηματοδοτήσει περαιτέρω τομείς έρευνας.

Αυτό το έγγραφο εξηγεί τις συστάσεις με τρόπο που είναι ευκολότερο να κατανοηθεί για άτομα που δεν εργάζονται σε ιατρικό τομέα.

Δύσπνοια είναι η αίσθηση της έλλειψης αναπνοής καθώς οι πνεύμονές σας εργάζονται σκληρότερα για να αντλήσουν περισσότερο οξυγόνο. Είναι συχνά ένα σύμπτωμα μιας μακροχρόνιας κατάστασης, όπως η χρόνια αποφρακτική πνευμονοπάθεια (ΧΑΠ) ή η διάμεση πνευμονοπάθεια (ILD).

Η επίμονη δύσπνοια είναι όταν συνεχίζεται για εβδομάδες ή μήνες, παρά τη θεραπεία της κατάστασης που προκαλεί τη δύσπνοια. Είναι ένα τρομακτικό σύμπτωμα που οδηγεί σε αγωνία για τους ασθενείς, τις οικογένειες και τους φροντιστές. Η έρευνα έχει επίσης δείξει ότι συχνά παραμελείται ή υποθεραπεύεται.

Αυτή η ανασκόπηση είχε ως στόχο να παράσχει συστάσεις στους επαγγελματίες υγείας σχετικά με τους καλύτερους τρόπους διαχείρισης της δύσπνοιας. Εξετάζει πιθανά φάρμακα που θα μπορούσαν να χρησιμοποιηθούν, παράλληλα με άλλες επιλογές.

Ως γενική προσέγγιση, η δύσπνοια πρέπει να αντιμετωπίζεται στα ακόλουθα στάδια:

Θεραπεία της υποκείμενης κατάστασης

Οι υπάρχουσες κλινικές κατευθυντήριες γραμμές υποδεικνύουν ότι η θεραπεία της κατάστασης που προκαλεί δύσπνοια θα πρέπει να είναι το πρώτο βήμα για τη διαχείριση του συμπτώματος. Αυτό θα μπορούσε να περιλαμβάνει τη θεραπεία μακροχρόνιων παθήσεων, όπως ο καρκίνος, η ΧΑΠ, η διάμεση πνευμονοπάθεια (ILD) και η χρόνια καρδιακή ανεπάρκεια (CHF). Θα μπορούσε επίσης να περιλαμβάνει βραχυπρόθεσμες καταστάσεις, όπως λοιμώξεις (όπως πνευμονία), υπεζωκοτική συλλογή ή αναιμία.

Η δύσπνοια είναι γνωστή ως σύμπτωμα αυτών των καταστάσεων, πράγμα που σημαίνει ότι συμβαίνει εξαιτίας αυτής της κατάστασης. Μπορεί να επηρεαστεί από διάφορους παράγοντες, συμπεριλαμβανομένου του άγχους και της κατάθλιψης.

Θα πρέπει να διεξάγεται εις βάθος ανασκόπηση της κατάστασης και των συμπτωμάτων ενός ατόμου. Αυτό μπορεί να σας βοηθήσει να αποφασίσετε ποιες επιλογές θεραπείας είναι καλύτερες και ποιοι παράγοντες μπορούν να αντιμετωπιστούν για να βοηθήσουν στη βελτίωση της δύσπνοιας.

Θεραπεία που δεν περιλαμβάνει φαρμακευτική αγωγή

Υπάρχουν πολλοί τρόποι διαχείρισης της δύσπνοιας που δεν περιλαμβάνουν φαρμακευτική αγωγή. Αρκετές υφιστάμενες κατευθυντήριες γραμμές καλύπτουν αυτές τις οδηγίες. Αυτές οι οδηγίες προτείνουν διάφορα πράγματα που θα μπορούσαν να βοηθήσουν, όπως:

1. Χρησιμοποιώντας έναν ανεμιστήρα χειρός για να δροσίσετε το πρόσωπο και το σώμα
2. Τεχνικές αναπνοής που βοηθούν στην επιβράδυνση και τον έλεγχο της αναπνοής
3. Καθίστε ή ξαπλώστε σε διαφορετικές θέσεις για να προσπαθήσετε να διευκολύνετε τη γρήγορη αναπνοή
4. Εξάσκηση τεχνικών ηρεμίας, όπως η ενσυνειδητότητα

Αυτές οι πρακτικές μπορούν να βοηθήσουν στη διαχείριση της δύσπνοιας στο σπίτι, βοηθώντας να καθησυχάσουν κάποιον που ζει με αυτό και το άτομο που τους φροντίζει. Έχουν επίσης χαμηλό κίνδυνο παρενεργειών και μπορούν εύκολα να χρησιμοποιηθούν, μετά από κάποια εκπαίδευση, για τους περισσότερους ανθρώπους.

Μπορείτε να μάθετε περισσότερα σχετικά με τις οδηγίες που συνιστούν αυτές τις πρακτικές στους παρακάτω συνδέσμους:

• Management of dyspnoea in advanced cancer: ASCO guideline
• Management of breathlessness in patients with cancer: ESMO Clinical Practice Guidelines
• Management of symptoms in adults with serious respiratory illness

Διαφορετικές στρατηγικές θα πρέπει να δοκιμάζονται και να παρακολουθούνται για να διαπιστωθεί εάν βελτιώνουν το σύμπτωμα δύσπνοιας ενός ατόμου. Εάν δεν το κάνουν, ένας επαγγελματίας υγείας μπορεί να ελέγξει εάν απαιτείται πρόσθετη εκπαίδευση ή / και να εξετάσει το ενδεχόμενο συνδυασμού διαφορετικών μέτρων για καλύτερη ανακούφιση.

Φάρμακα για άτομα με σοβαρή νόσο

Υπάρχουν περιορισμένα στοιχεία που δείχνουν ότι η φαρμακευτική αγωγή μπορεί να θεραπεύσει αποτελεσματικά τη δύσπνοια. Τα φάρμακα πρέπει να προσφέρονται μόνο εάν τα παραπάνω δύο βήματα δεν έχουν βοηθήσει στην ανακούφιση της δύσπνοιας.

Η χρήση φαρμάκων πρέπει να προορίζεται για άτομα που βρίσκονται σε προχωρημένα στάδια της κατάστασής τους και φτάνουν στο τέλος της ζωής τους ή για εκείνους που έχουν σοβαρή δύσπνοια που προκαλεί ακραία δυσφορία.

Το όφελος της φαρμακευτικής αγωγής θα πρέπει να εξετάζεται προσεκτικά έναντι πιθανών παρενεργειών. Θα πρέπει επίσης να θεωρηθεί η τελευταία επιλογή για την ανακούφιση της δύσπνοιας.

Η φαρμακευτική αγωγή δεν πρέπει να χρησιμοποιείται για τη θεραπεία σύντομων επεισοδίων δύσπνοιας. Αυτό συμβαίνει επειδή χρειάζονται αρκετά λεπτά για να αρχίσει να λειτουργεί το φάρμακο και μέχρι τότε το επεισόδιο δύσπνοιας έχει συνήθως περάσει.

Τα ακόλουθα φάρμακα εξετάστηκαν ως μέρος αυτής της ανασκόπησης:

Οπιοειδή

Τα οπιοειδή είναι φάρμακα που χρησιμοποιούνται κυρίως για την ανακούφιση από τον πόνο. Περιλαμβάνουν μορφίνη, τραμαδόλη, φαιντανύλη, μεθαδόνη, διαμορφίνη και αλφεντανίλη. Συνήθως χορηγούνται για μικρό χρονικό διάστημα για τη θεραπεία του έντονου πόνου, όπως μετά από χειρουργική επέμβαση ή στο τέλος της ζωής. Υπάρχει ένας περιορισμένος αριθμός μελετών που εξετάζουν πόσο καλά λειτουργεί αυτό το φάρμακο για δύσπνοια, επομένως τα στοιχεία ταξινομούνται ως «χαμηλής ποιότητας».

Οι ειδικές συστάσεις περιλαμβάνουν:

Τακτικές μικρές ποσότητες οπιοειδών (χαμηλή δόση) θα μπορούσαν να χρησιμοποιηθούν για τη θεραπεία ατόμων που ζουν με ΧΑΠ, καρκίνο ή ILD, με σοβαρή δύσπνοια που προκαλεί δυσφορία.

Μην χρησιμοποιείτε συστηματικά υψηλές δόσεις οπιοειδών για άτομα με ΧΑΠ. Μια υψηλή δόση θεωρείται περισσότερο από 30mg σε 24 ώρες. Αυτό οφείλεται στο γεγονός ότι υψηλότερες δόσεις έχουν συνδεθεί με υψηλότερο κίνδυνο παρενεργειών.

Η ανασκόπηση δεν ήταν σε θέση να πει εάν τα οπιοειδή θα μπορούσαν να χρησιμοποιηθούν για τη θεραπεία της δύσπνοιας σε άτομα με χρόνια καρδιακή ανεπάρκεια, καθώς υπήρχαν περιορισμένα στοιχεία.

Τα οπιοειδή που απελευθερώνουν το φάρμακο με βραδύτερο ρυθμό, γνωστά ως οπιοειδή τροποποιημένης αποδέσμευσης ή βραδείας αποδέσμευσης, θα πρέπει να χρησιμοποιούνται για άτομα με δύσπνοια που είναι υπό έλεγχο.

Μια χαμηλότερη δόση οπιοειδών, ή μεγαλύτερο χρονικό διάστημα μεταξύ της λήψης του φαρμάκου, προτείνεται για άτομα που έχουν νεφρική ανεπάρκεια. Αυτό οφείλεται στο γεγονός ότι τα νεφρά έχουν σημαντικό ρόλο να διαδραματίσουν στην απορρόφηση της φαρμακευτικής αγωγής.

Μία από τις πιο συχνές παρενέργειες των οπιοειδών είναι η δυσκοιλιότητα. Αυτό συμβαίνει όταν δεν περνάτε τακτικά κόπρανα ή δεν μπορείτε να αδειάσετε εντελώς το έντερό σας. Εάν ένα άτομο χρησιμοποιεί οπιοειδή, θα πρέπει επίσης να εξετάσει το ενδεχόμενο έναρξης καθαρτικών – ένα φάρμακο για να βοηθήσει ένα άτομο να πηγαίνει στην τουαλέτα πιο τακτικά.

Μια άλλη κοινή παρενέργεια είναι το αίσθημα ή η αδιαθεσία. Οι επαγγελματίες υγείας θα πρέπει να το προβλέψουν αυτό πριν ξεκινήσουν τα οπιοειδή και να εξετάσουν την καλύτερη θεραπεία για την ασθένεια και να έχουν ένα σχέδιο για την αντιμετώπισή της.

Τα οπιοειδή μπορεί να έχουν άλλες επικίνδυνες παρενέργειες. Αυτό περιλαμβάνει τον εθισμό στη φαρμακευτική αγωγή και την αποτυχία του αναπνευστικού συστήματος, γνωστή ως αναπνευστική ανεπάρκεια. Οι επαγγελματίες υγείας πρέπει να παρακολουθούν προσεκτικά και να ελέγχουν για αυτές τις παρενέργειες κατά τη χρήση οπιοειδών.

Βενζοδιαζεπίνες

Οι βενζοδιαζεπίνες είναι φάρμακα που χρησιμοποιούνται ως ηρεμιστικό ή για τη μείωση του άγχους.  Αυτό σημαίνει ότι εργάζονται για να επιβραδύνουν τον εγκέφαλο και το σώμα ενός ατόμου. Συνήθως χορηγούνται για να βοηθήσουν τους ανθρώπους που βιώνουν άγχος ή που δεν μπορούν να κοιμηθούν.

Οι βενζοδιαζεπίνες πρέπει να χρησιμοποιούνται μόνο εάν η δύσπνοια προκαλεί σοβαρό άγχος ή πανικό. Οι βενζοδιαζεπίνες θεωρούνται αποτελεσματικές στη θεραπεία του άγχους και του πανικού. Ως εκ τούτου, μπορούν να χρησιμοποιηθούν για άτομα που αναφέρουν άγχος ή πανικό ως τα κύρια συμπτώματα που συνδέονται με τη δύσπνοια τους. Αυτό πρέπει να συμβαίνει μόνο όταν δεν μπορεί να βελτιωθεί με μεθόδους χωρίς φαρμακευτική αγωγή και μετά από προσεκτική στάθμιση του οφέλους και της βλάβης.

Τα στοιχεία για αυτή την ομάδα φαρμάκων ήταν περιορισμένα. Επομένως, η χρήση βενζοδιαζεπινών θα πρέπει να παρακολουθείται προσεκτικά για να εντοπιστούν τυχόν πιθανές παρενέργειες και να διασφαλιστεί ότι δεν βλάπτουν ένα άτομο.

Η χρήση οπιοειδών και βενζοδιαζεπινών μαζί θα πρέπει να εξετάζεται μόνο τις τελευταίες ημέρες της ζωής, όταν η σοβαρή δύσπνοια δεν μπορεί να αντιμετωπιστεί διαφορετικά. Η χρήση αυτών των φαρμάκων μαζί μπορεί να αυξήσει τον κίνδυνο παρενεργειών, οπότε διαφορετικά θα πρέπει να αποφεύγεται.

Μην χρησιμοποιείτε υψηλές δόσεις βενζοδιαζεπινών και αποφύγετε τη μακροχρόνια χρήση, εκτός εάν υπάρχουν σαφείς ενδείξεις ότι ωφελεί ένα άτομο. Αυτό οφείλεται στο γεγονός ότι οι υψηλότερες δόσεις έχουν συνδεθεί με υψηλότερο κίνδυνο θανάτου. Μια υψηλότερη δόση θεωρείται περισσότερο από 1mg σε 24 ώρες.

Κορτικοστεροειδή

Τα κορτικοστεροειδή, μερικές φορές γνωστά ως στεροειδή, χρησιμοποιούνται για τη θεραπεία της φλεγμονής στο σώμα. Χρησιμοποιούνται για μια σειρά παθήσεων, συμπεριλαμβανομένου του άσθματος, της ΧΑΠ και των αλλεργιών. Περιλαμβάνουν πρεδνιζολόνη, βεκλομεθαζόνη, φλουτικαζόνη και μεθυλπρεδνιζολόνη.

Τα στεροειδή δεν πρέπει να χρησιμοποιούνται για τη θεραπεία της μακροχρόνιας δύσπνοιας, εκτός εάν υπάρχουν σαφείς ενδείξεις ότι ωφελεί ένα άτομο. Υπάρχει επειδή υπάρχουν περιορισμένα στοιχεία και κάποιες ενδείξεις σοβαρών παρενεργειών.

Αντικαταθλιπτικά

Τα αντικαταθλιπτικά χρησιμοποιούνται για τη θεραπεία της κατάθλιψης ή άλλων ασθενειών όπως η ιδεοψυχαναγκαστική διαταραχή ή η διαταραχή μετατραυματικού στρες.

Τα αντικαταθλιπτικά δεν πρέπει να χρησιμοποιούνται συνήθως για την ανακούφιση της μακροχρόνιας δύσπνοιας.

Το έγγραφο αυτό εκπονήθηκε από το Ευρωπαϊκό Ίδρυμα Πνευμόνων. Βασίζεται σε μια ανασκόπηση πρακτικής, που δημοσιεύθηκε στο Palliative Medicine και γράφτηκε από μέλη του χρηματοδοτούμενου από την ΕΕ έργου BETTER-B.

Περαιτέρω πόροι για ασθενείς και φροντιστές:

Managing breathlessness at home

Managing breathlessness in advanced illness | Feature from King’s College London (kcl.ac.uk)

Σχετικά με το BETTER-B

Το πρόγραμμα BETTER-B στοχεύει στη σημαντική βελτίωση της θεραπείας της σοβαρής δύσπνοιας σε ασθενείς με προχωρημένη νόσο, διαπιστώνοντας εάν η μιρταζαπίνη, που χρησιμοποιείται επί του παρόντος ως αντικαταθλιπτικό, είναι μια αποτελεσματική θεραπεία για τη μείωση της σοβαρής δύσπνοιας ακόμη και όταν οι άνθρωποι δεν είναι καταθλιπτικοί.

Επί του παρόντος, περίπου 15 εκατομμύρια άνθρωποι στην Ευρώπη πάσχουν από δύσπνοια, μια εμπειρία που συχνά περιγράφεται ως τραυματική για τους ασθενείς και τους οικείους τους. Απαιτούνται επειγόντως νέες θεραπείες για τη δύσπνοια, καθώς δεν υπάρχει επί του παρόντος εγκεκριμένο φάρμακο για τη διαχείριση της χρόνιας δύσπνοιας και το σύμπτωμα μπορεί να επιμείνει ακόμη και όταν η υποκείμενη κατάσταση αντιμετωπίζεται βέλτιστα.

Το έργο προσφέρει μια σημαντική αλλαγή στην τεκμηριωμένη διαχείριση της δύσπνοιας στην παρηγορητική φροντίδα και τη φροντίδα στο τέλος της ζωής, με ευρείες επιπτώσεις στους ασθενείς και τις ευρωπαϊκές κοινωνίες.