Лечение хронической легочной реакции «трансплантат против хозяина» у взрослых
Как понимать профессиональные рекомендации.
Content Table
Введение
Целевая аудитория и тема документа
В этом документе разъясняются рекомендации Европейского респираторного общества (ERS) и Европейского общества трансплантации крови и костного мозга (EBMT) в отношении хронической легочной реакции «трансплантат против хозяина» (хРТПХ легких, также называемой хРТПХ легких) у взрослых. Основное внимание уделяется одной из форм хРТПХ легких, известной как синдром облитерирующего бронхиолита (СОБ). Документ предназначен для людей с СОБ при хРТПХ, членов их семей или ухаживающих за ними лиц. Это руководство не распространяется на детей с этим заболеванием или другими типами хРТПХ, такими как острая РТПХ. В него также не включили людей, у которых это состояние развилось после трансплантации легких
Что такое клинические руководства?
Клинические руководства разрабатываются по результатам научной обработки новейших доказательных данных о заболевании или симптоме. Кроме того, в руководствах учитывают мнения ведущих экспертов, а также приоритеты пациентов с этим заболеванием и лиц, ухаживающих за ними. Клинические руководства предназначены для медицинских работников. Они используют их в качестве практических рекомендаций по диагностике, лечению заболевания и ведению пациентов.
Содержание документа
В данном документе представлено резюме основных положений клинических руководств по хронической РТПХ легких. В нем приводится их объяснение в более доступной форме для людей, не работающих в медицине. В нем будут содержаться рекомендации по лечению пациентов с СОБ.
Цель этого документа — благодаря предоставлению информации в доступной форме помочь людям с хронической РТПХ легких больше узнать о лечении и уходе, который они должны получать. Это поможет им принимать решения о вариантах лечения на основании полученной информации.
В настоящее время не существует стандартного подхода к лечению этого состояния. Целью данного руководства является предоставление рекомендаций по составлению плана лечения, основанных на последних имеющихся доказательствах и экспертном мнении. Рекомендации, содержащиеся в этом руководстве, классифицируются как «условные» в связи с недостатком доказательств по этой теме. Это означает, что медицинские работники могут предлагать различные варианты лечения в ходе обсуждения с пациентами.
Условные рекомендации из полного руководства отображаются с помощью этого значка.
Что такое легочная хроническая реакция «трансплантат против хозяина» и синдром облитерирующего бронхиолита (СОБ)?
Реакция «трансплантат против хозяина» является осложнением, которое может развиться после аллогенной трансплантации гемопоэтических стволовых клеток.
Аллогенная трансплантация гемопоэтических стволовых клеток является одним из методов лечения целого ряда заболеваний, поражающих кровь. Она предполагает перенос клеток от одного человека к другому. Этот вид трансплантации стволовых клеток предполагает перенос клеток, способных производить новые клетки крови в организме реципиента. Его можно использовать для лечения целого ряда заболеваний, включая анемию и рак крови, такие как лейкемия, лимфома и миелома.
Такая реакция может поразить любой орган. При этом заболевании трансплантированные клетки (трансплантат) распознают организм пациента (хозяина) как «чужеродные» и атакуют органы пациента, такие как кожа, желудок, печень и легкие, что приводит к повреждению органов. Заболевание может развиться вскоре после трансплантации стволовых клеток (острое) или позже (хроническое), в этом случае может быть поражено больше органов. В этом руководстве рассматривается хроническая РТПХ (хРТПХ), которая часто развивается позже.
Основное внимание в руководстве уделяется хРТПХ, поражающей легкие. Основное внимание уделяется одной из форм хРТПХ легких, известной как синдром облитерирующего бронхиолита (СОБ).
СОБ может развиться после трансплантации стволовых клеток, а также после трансплантации легких. Это форма, при которой организм отторгает трансплантат. Данная форма вызвана отеком (воспалением) и повреждением (рубцеванием) дыхательных путей. Она приводит к сужению дыхательных путей и развитию одышки. Такое состояние также может снизить способность человека заниматься спортом или выполнять повседневные действия.
Сужение дыхательных путей может со временем усугубиться, что в конечном итоге приведет к отказу легких человека. Это может означать, что человеку необходимо получать кислород в течение дня, а в худшем случае может привести к смерти. Приблизительно у 5-14 % людей в течение пяти лет после проведения процедуры трансплантации стволовых клеток, развивается СОБ, хотя эксперты считают, что это заниженная оценка.
Как следует лечить синдром облитерирующего бронхиолита при хронической легочной реакции «трансплантат против хозяина»?
Сразу после трансплантации стволовых клеток назначаются препараты, известные как иммунодепрессанты, помогающие остановить отторжение организмом новых клеток. Обычно их применение постепенно уменьшают и, в конечном итоге, прекращают для предотвращения развития побочных эффектов, таких как развитие инфекций. В случае кратковременной или длительной РТПХ применение этих иммунодепрессантов возобновляется. В этом руководстве рассматривалось, какие другие лекарственные препараты допустимо применять наряду с иммунодепрессантами.
Лекарственные препараты
Ингаляционные кортикостероиды и бронходилататоры
Кортикостероиды – это препараты, уменьшающие отек (воспаление). Бронходилататоры работают, расслабляя мышцы дыхательных путей для облегчения дыхания. Как кортикостероиды, так и бронходилататоры обычно принимают в виде спрея или порошка, вдыхаемых (посредством ингаляции) с помощью ингалятора. Кортикостероиды часто назначают вместе в комбинированном ингаляторе с бронходилататорами для достижения наибольшей эффективности при применении этих препаратов. Оба этих препарата обычно используют для лечения заболеваний легких, таких как астма или хроническая обструктивная болезнь легких (ХОБЛ).
Ингаляционные кортикостероиды с бронходилататорами или без них могут рассматриваться для лечения СОБ при хРТПХ легких у взрослых. Для каждого пациента важно выбрать оптимальное устройство для доставки препарата. Также может быть проведено обучение по использованию ингаляторов, чтобы убедиться, что пациент правильно принимает препарат .
Для получения дополнительной информации о том, как правильно использовать ингалятор, у организации «Астма+Легкие, Великобритания» (Asthma + Lung UK) есть подборка видеороликов, которые вы можете посмотреть.
Флутиказон, азитромицин и монтелукаст (ФАМ-терапия)
Флутиказон, азитромицин и монтелукаст – это три отдельных препарата. Флутиказон является ингаляционным кортикостероидом. Азитромицин и монтелукаст – таблетки, уменьшающие отек (воспаление). Их можно применять вместе в различных комбинациях для лечения СОБ. Если препараты применяют вместе, это известно как ФАМ-терапия.
Флутиказон, азитромицин и/или монтелукаст могут рассматриваться для лечения БОС при хРТПХ легких у взрослых. Люди с высоким риском развития рака должны быть осторожны при приеме азитромицина. Медицинские работники должны обсуждать риски с такими пациентами.
Препараты, обычно применяемые для лечения рака и реакции «трансплантат против хозяина»
Иматиниб — это препарат, применяемый для лечения рака и РТПХ. Применение данного препарата является таргетной терапией, что означает, что она работает, находя и атакуя раковые клетки. При хРТПХ препарат работает, препятствуя атаке трансплантированные клетки (трансплантат) на иммунную систему реципиента (хозяина).
Нет существенных преимуществ иматиниба для лечения БОС при хРТПХ легких у взрослых по сравнению с обычными иммунодепрессантами. Медицинские работники должны обратить внимание на то, какие еще органы поражены хРТПХ, так как иматиниб может улучшить или ухудшить другие симптомы хРТПХ. Иматиниб может быть вариантом для пациентов с СОБ и рецидивом некоторых типов рака (хронический миелоидный лейкоз).
Ибрутиниб является еще одним препаратом таргетной терапией, применяемой для лечения рака и РТПХ. Он работает, блокируя рост некоторых видов рака. При хРТПХ препарат работает, препятствуя атаке трансплантированные клетки (трансплантат) на иммунную систему реципиента (хозяина).
В целом, ибрутиниб не следует рассматривать для лечения СОБ при хРТПХ легких у взрослых. Это связано с тем, что ибрутиниб не обладает высокой эффективностью и может вызывать множество побочных эффектов, хотя он может работать у выбранной группы людей, у которых другие варианты лечения недоступны.
Руксолитиниб – это таргетная терапия, применяемая при раке и РТПХ. Его применяют, когда организм вырабатывает слишком много клеток крови или при рубцевании костного мозга. При хРТПХ препарат работает, препятствуя атаке трансплантированные клетки (трансплантат) на иммунную систему реципиента (хозяина).
В настоящее время нет достаточных доказательств, чтобы предположить пользу руксолитиниба для лечения СОБ при хРТПХ легких у взрослых по сравнению с традиционным лечением иммунодепрессантами. Медицинские работники должны применять его с осторожностью, особенно у пациентов, в анамнезе которых есть повторяющиеся инфекции или заболевания, поражающие клетки крови.
Лекарственные препараты, предназначенные для лечения хронической реакции «трансплантат против хозяина»
Белумосудил – это разновидность таргетной терапии, направленная на лечение хРТПХ. Препарат работает, устраняя воспаление, возникающее при реакции «трансплантат против хозяина» и приводящего к повреждению органов. Лечение этим препаратом было одобрено для пациентов в США в 2021 году, но на момент написания статьи еще не одобрено в Европе.
В настоящее время нет достаточных доказательств, чтобы предположить пользу белумосудила для лечения СОБ при хРТПХ легких у взрослых по сравнению с традиционным лечением иммунодепрессантами.
Другие процедуры и операции
Экстракорпоральный фотоферез
Экстракорпоральный фотоферез – это нехирургическая процедура лечения хРТПХ. Лечение нацелено на лимфоциты, тип белых кровяных телец, которые являются частью иммунной системы и отвечают за отторжение трансплантата. Во время процедуры кровь пациента проходит через аппарат, отделяющий лейкоциты от остальной крови. Лейкоциты соединяются с лекарственным препаратом, затем подвергаются воздействию ультрафиолетового света для «активации» препарата, и, наконец, переносятся обратно пациенту.
Процедура экстракорпорального фотофереза часто проводится в течение двух дней и повторяется каждые пару недель (часто реже после нескольких недель).
Прочтите об опыте Сэма по лечению ЭКФ
Экстракорпоральный фотоферез может рассматриваться для лечения СОБ при хРТПХ легких у взрослых. Это высокоспециализированное лечение, и только в некоторых больницах есть оборудование и персонал обладает опытом, необходимым для проведения процедуры.
Трансплантация легкого – это операция по удалению и замене больного легкого здоровым легким от донора. Это может быть вариантом лечения для людей с хРТПХ.
В выбранной группе взрослых с терминальными стадиями СОБ при хРТПХ легких, трансплантация легких может рассматриваться в качестве варианта лечения. Должны быть разработаны конкретные критерии, определяющие, для кого такой вариант лечения будет оптимальным.
Мониторинг
Тесты для определения функции легких
Тесты для определения функции легких используют для измерения насколько хорошо работают легкие. Они могут помочь диагностировать и контролировать ряд заболеваний легких.
Широко используемым тестом функции легких для мониторинга хРТПХ является спирометрия. Спирометрию выполняют путем глубокого вдоха и сильного выдоха в устройство, называемое спирометром. Тест измеряет количество воздуха в легких и скорость выдоха пациента. Такой тест может помочь определить, сужены ли дыхательные пути пациента, что может быть признаком СОБ, и контролировать эффект лечения.
Другие тесты определения функции легких включают анализ объема легких и тест на газообмен.
Спирометрические анализы каждые три месяца следует рассматривать для выявления СОБ при хРТПХ легких.
Для мониторинга может быть рассмотрена комбинация всех тестов для определения функции легких. Рекомендуется проводить их в момент постановки диагноза СОБ, каждый год после этого, а также при прогрессировании заболевания.
Компьютерная томография
Компьютерная томография грудной клетки использует рентгеновские лучи и компьютер для создания подробных изображений внутренней части легких. Компьютерная томография может быть использована для выявления таких заболеваний, как инфекция, отторжение или опухоли.
Рекомендуется проводить компьютерную томографию грудной клетки с высоким разрешением во время постановки диагноза СОБ, а также при изменении симптомов в дальнейшем.
Другие варианты лечения и профилактические меры
Существуют и другие меры, которые могут помочь людям с СОБ при хРТПХ легких. К ним относятся профилактические мероприятия, такие как вакцинация, отказ от курения и легочная реабилитация.
Для помощи людям с СОБ при хРТПХ легких, может быть рассмотрен ряд других методов лечения:
- Вакцинацию против гриппа следует проводить каждый год, в соответствии с существующими рекомендациями для реципиентов трансплантата стволовых клеток.
- Вакцинация против пневмококковой инфекции, защищающую от развития пневмонии, следует проводить согласно существующим рекомендациям для пациентов с хРТПХ.
- Вакцинация против COVID-19 с повторными бустерными введениями проводят в соответствии с местной политикой и существующими рекомендациями для реципиентов трансплантатов стволовых клеток.
- Препараты, известные как антимикробная профилактика, для снижения риска развития некоторых инфекций в соответствии с существующими рекомендациями для пациентов с хРТПХ.
- Иммуноглобиновая терапия, которая может помочь людям с ослабленной иммунной системой бороться с инфекциями. Такая терапия должна быть предложена в соответствии с существующими рекомендациями для с хРТПХ.
- Физические упражнения и физическая активность, включая официальные программы легочной реабилитации , для людей с пониженным уровнем физической активности.
- Длительная оксигенотерапия для людей с сильной одышкой, в соответствии с существующими рекомендациями для пациентов с хронической обструктивной болезнью легких.
Дополнительная литература
Это руководство составлено Европейским респираторным обществом, Европейским обществом по трансплантации костного мозга (EBMT) и Европейским пульмонологическим фондом. Больше информации об этих организациях и полное профессиональное руководство доступно по ссылкам ниже:
Полное клиническое руководство – опубликовано в Европейском респираторном журнале в марте 2024 г.
Об обществе ERS
Европейское респираторное общество (European Respiratory Society, ERS) — международная организация, которая объединяет врачей, медицинских работников, ученых и других экспертов в области респираторной медицины. Это одна из ведущих медицинских организаций в данной области. В нее входят участники из более чем 140 стран, и их число непрерывно растет. Миссия ERS — продвижение информации о здоровье легких в целях борьбы с заболеваниями и повышение стандартов респираторной медицины во всем мире. Центральное место в деятельности организации занимают наука, образование и информационная деятельность. ERS продвигает научные исследования и предоставляет доступ к высококачественным образовательным ресурсам. Организация также занимается информационно-просветительской деятельностью, повышая осведомленность общества и политиков о болезнях легких.
Об обществе EBMT
Европейское общество трансплантации крови и костного мозга (EBMT) – это некоммерческая медицинская и научная организация, основанная в 1974 году, в которой ведется уникальный реестр пациентов, предоставляющий пул данных для проведения исследований и оценки новых тенденций. Они призваны стать связующим звеном между пациентами, исследователями и другими заинтересованными сторонами, чтобы просчитать будущее клеточной терапии и терапии на основе стволовых клеток. Их сообщество медицинских работников сосредоточено на инновациях, исследованиях и развитии этих областей для спасения и улучшения жизни пациентов с заболеваниями, связанными с кровью.
Об обществе ELF
The Европейский пульмонологический фонд (European Lung Foundation, ELF) был основан обществом ERS с целью объединения пациентов и общественности со специалистами. ELF создает версии руководств ERS для широкой общественности, чтобы представить рекомендации для европейских медицинских специалистов в простом и понятном формате. Эти документы не содержат подробную информацию о заболеваниях и служат дополнением к другим ресурсам для пациентов и информации, полученной у врачей. Больше информации о заболеваниях легких представлено найти на веб-сайте ELF.