Stosowanie leków do leczenia duszności w przypadku zaawansowanych chorób przewlekłych

Dla kogo przeznaczony jest ten dokument i czego dotyczy?

Niniejszy dokument zawiera wyjaśnienia zawarte w przeglądzie praktyki, który został opublikowany w ramach finansowanego ze środków UE projektu BETTER-B- dotyczącego stosowania leków w leczeniu duszności w zaawansowanych, długotrwałych stanach. Jest przeznaczony dla osób, które doświadczają duszności, ich rodzin lub opiekunów.

Co to jest przegląd praktyczny?

Przegląd praktyki jest sporządzany po przeprowadzeniu procesu naukowego w celu zebrania dowodów na temat stanu lub objawu. Przeglądy praktyki są pisane dla pracowników służby zdrowia, aby mogli zapoznać się z najnowszymi dowodami dotyczącymi konkretnego leczenia lub procesu diagnostycznego. Zawierają również zalecenia, które mają pomóc profesjonalistom, gdy muszą zdecydować się na leczenie lub procedurę diagnostyczną. Przeglądy praktyki zwykle przebiegają zgodnie z bardziej uproszczonym procesem rozwoju niż wytyczne kliniczne. Jednak recenzje praktyczne nadal mają wysoki standard jakości. Na pierwszy rzut oka dają one przegląd tego, co należy robić, a czego nie robić.

Co zawiera ten dokument?
Niniejszy dokument podsumowuje kluczowe punkty z przeglądu praktyki w zakresie stosowania leków stosowanych w leczeniu duszności. Zalecenia zawarte w przeglądzie dzielą się na:

Zalecenia dotyczące sytuacji, w których istnieją mocne dowody na poparcie leczenia lub podejścia

Zalecenie odrzucenia, w przypadku gdy istnieją dobre dowody przeciwko leczeniu lub podejściu

Nieznane, w przypadku których do tej pory brakuje dowodów lub są one sprzeczne, co mogłoby stanowić drogowskaz do dalszych obszarów badawczych.

Niniejszy dokument wyjaśnia zalecenia w sposób łatwiejszy do zrozumienia dla osób, które nie pracują w dziedzinie medycyny.

Duszność to uczucie braku tchu, gdy płuca pracują ciężej, aby wciągnąć więcej tlenu. Często jest to objaw długotrwałego stanu, takiego jak przewlekła obturacyjna choroba płuc (POChP) lub śródmiąższowa choroba płuc (ILD).

Uporczywa duszność występuje wtedy, gdy trwa przez tygodnie lub miesiące, pomimo leczenia stanu, który powoduje duszność. Jest to przerażający objaw, który prowadzi do stresu u pacjentów, rodzin i opiekunów. Badania wykazały również, że jest często zaniedbywany lub niedostatecznie leczony.

Przegląd ten miał na celu przedstawienie zaleceń dla fachowego personelu medycznego dotyczących najlepszych sposobów radzenia sobie z dusznością. Przygląda się możliwym lekom, które można zastosować, wraz z innymi opcjami.

Ogólnie rzecz biorąc, duszność powinna być leczona w następujących etapach:

Leczenie choroby podstawowej

Istniejące wytyczne kliniczne sugerują, że leczenie stanu, który powoduje duszność, powinno być pierwszym krokiem do opanowania objawu. Może to obejmować leczenie chorób przewlekłych, takich jak rak, POChP, śródmiąższowa choroba płuc (ILD) i przewlekła niewydolność serca (CHF). Może to również obejmować stany krótkotrwałe, takie jak infekcje (takie jak zapalenie płuc), wysięk opłucnowy lub niedokrwistość.

Duszność jest znana jako objaw tych stanów, co oznacza, że dzieje się z powodu tego stanu. Może mieć na nią wpływ kilka czynników, w tym lęk i depresja.

Należy przeprowadzić dogłębny przegląd stanu i objawów danej osoby. Może to pomóc w podjęciu decyzji, które opcje leczenia są najlepsze i jakie czynniki można kontrolować, aby złagodzić duszność.

Leczenie, które nie obejmuje leków

Istnieje wiele sposobów radzenia sobie z dusznością, które nie obejmują leków. Zagadnienia te są już w kilku obowiązujących wytycznych. Te wytyczne sugerują różne rzeczy, które mogą być pomocne, w tym:

1. Używanie ręcznego wentylatora do schładzania twarzy i ciała
2. Techniki oddechowe, które pomagają spowolnić i kontrolować oddech
3. Siedzenie lub leżenie w różnych pozycjach, aby ułatwić szybkie oddychanie
4. Praktykowanie technik uspokajających, takich jak uważność

Praktyki te mogą pomóc w radzeniu sobie z dusznością w domu, pomagając uspokoić kogoś, kto z nią żyje, i osobę, która się nią opiekuje. Mają również niskie ryzyko wystąpienia jakichkolwiek skutków ubocznych i mogą być łatwo stosowane, po pewnym treningu, dla większości ludzi.

Więcej informacji na temat wytycznych zalecających stosowanie tych praktyk można znaleźć pod poniższymi linkami:

• Management of dyspnoea in advanced cancer: ASCO guideline
• Management of breathlessness in patients with cancer: ESMO Clinical Practice Guidelines
• Management of symptoms in adults with serious respiratory illness 

Należy wypróbować i monitorować różne strategie, aby sprawdzić, czy poprawiają one objaw duszności u danej osoby. Jeśli tak się nie stanie, pracownik służby zdrowia może sprawdzić, czy potrzebne jest dodatkowe szkolenie i/lub rozważyć połączenie różnych środków, aby uzyskać lepszą ulgę.

Leki dla osób z ciężką chorobą

Istnieją ograniczone dowody na to, że leki mogą skutecznie leczyć duszność. Leki powinny być oferowane tylko wtedy, gdy powyższe dwa kroki nie pomogły złagodzić duszności.

Stosowanie leków powinno być zarezerwowane dla osób, które są w zaawansowanym stadium choroby i zbliżają się do końca życia lub tych, którzy mają ciężką duszność powodującą skrajny niepokój.

Korzyści płynące z przyjmowania leków powinny być dokładnie rozważone w stosunku do wszelkich możliwych skutków ubocznych. Należy go również uznać za ostatnią opcję łagodzenia duszności.

Leków nie należy stosować w leczeniu krótkich epizodów duszności. Dzieje się tak, ponieważ potrzeba kilku minut, aby lek zaczął działać, a do tego czasu epizod duszności zwykle mija.

W ramach tego przeglądu analizowano następujące leki:

Opioidy

Opioidy to leki, które są stosowane głównie w celu złagodzenia bólu. Należą do nich morfina, tramadol, fentanyl, metadon, diamorfina i alfentanyl. Są one zwykle podawane przez krótki czas w celu leczenia silnego bólu, na przykład po operacji lub u schyłku życia. Istnieje ograniczona liczba badań, które sprawdzają, jak dobrze ten lek działa na duszność, dlatego dane naukowe są klasyfikowane jako „niskiej jakości”.

Konkretne zalecenia obejmują:

Regularne małe ilości opioidów (w niskich dawkach) mogą być stosowane w leczeniu osób żyjących z POChP, rakiem lub ILD, z ciężką dusznością, która powoduje niepokój.

Nie należy rutynowo stosować dużych dawek opioidów u osób z POChP. Uważa się, że wysoka dawka przekracza 30 mg w ciągu 24 godzin. Dzieje się tak, ponieważ wyższe dawki zostały powiązane z wyższym ryzykiem wystąpienia działań niepożądanych.

W przeglądzie nie udało się stwierdzić, czy opioidy mogą być stosowane w leczeniu duszności u osób z przewlekłą niewydolnością serca, ponieważ istnieją ograniczone dane naukowe.

Opioidy, które uwalniają lek w wolniejszym tempie, znane jako opioidy o zmodyfikowanym lub powolnym uwalnianiu, powinny być stosowane u osób z dusznością, która jest pod kontrolą.

Dla osób z niewydolnością nerek sugeruje się niższą dawkę opioidów lub dłuższy czas między przyjmowaniem leku. Dzieje się tak, ponieważ nerki odgrywają ważną rolę w wchłanianiu leków.

Jednym z najczęstszych skutków ubocznych opioidów są zaparcia. Dzieje się tak, gdy nie oddajesz regularnie stolca lub nie jesteś w stanie całkowicie opróżnić jelit. Jeśli dana osoba używa opioidów, powinna również rozważyć rozpoczęcie stosowania środków przeczyszczających – leków, które pomagają bardziej regularnie korzystać z toalety.

Innym częstym skutkiem ubocznym jest nudności lub wymioty. Pracownicy służby zdrowia powinni przewidzieć to przed rozpoczęciem leczenia opioidami i rozważyć najlepsze leczenie choroby oraz mieć plan radzenia sobie z tym.

Opioidy mogą mieć inne niebezpieczne skutki uboczne. Obejmuje to uzależnienie od leków i niewydolność układu oddechowego, znaną jako niewydolność oddechowa. Pracownicy służby zdrowia muszą uważnie monitorować i sprawdzać, czy nie występują te działania niepożądane podczas stosowania opioidów.

Benzodiazepiny

Benzodiazepiny to leki, które są stosowane jako środek uspokajający lub w celu zmniejszenia lęku.  Oznacza to, że działają one w celu spowolnienia mózgu i ciała danej osoby. Zwykle podaje się je, aby pomóc osobom, które doświadczają lęku lub nie mogą spać.

Benzodiazepiny powinny być stosowane tylko wtedy, gdy duszność powoduje silny niepokój lub panikę. Benzodiazepiny są uważane za skuteczne w leczeniu lęku i paniki. Dlatego mogą być stosowane u osób, które zgłaszają lęk lub panikę jako główne objawy związane z dusznością. Powinno to mieć miejsce tylko wtedy, gdy nie można go poprawić metodami niefarmakologicznymi i po dokładnym rozważeniu korzyści i szkód.

Dane naukowe dotyczące tej grupy leków były ograniczone. Z tego powodu stosowanie benzodiazepin powinno być dokładnie monitorowane, aby wykryć potencjalne skutki uboczne i upewnić się, że nie zaszkodzą one danej osobie.

Jednoczesne stosowanie opioidów i benzodiazepin powinno być rozważane jedynie w ostatnich dniach życia, kiedy ciężka duszność nie może być opanowana w inny sposób. Stosowanie tych leków razem może zwiększyć ryzyko wystąpienia działań niepożądanych, więc w przeciwnym razie należy tego unikać.

Nie należy stosować dużych dawek benzodiazepin i unikać długotrwałego stosowania, chyba że istnieją wyraźne dowody na to, że jest to korzystne dla danej osoby. Dzieje się tak, ponieważ wyższe dawki wiążą się z wyższym ryzykiem zgonu. Uważa się, że wyższa dawka jest większa niż 1 mg w ciągu 24 godzin.

Kortykosteroidy

Kortykosteroidy, czasami nazywane sterydami, są stosowane w leczeniu stanów zapalnych w organizmie. Są one stosowane w wielu schorzeniach, w tym w astmie, POChP i alergiach. Należą do nich prednizolon, beklometazon, flutykazon i metyloprednizolon.

Sterydy nie powinny być stosowane w leczeniu długotrwałej duszności, chyba że istnieją wyraźne dowody na to, że jest to korzystne dla danej osoby. Dzieje się tak, ponieważ istnieją ograniczone dowody i pewne dowody na poważne skutki uboczne.

Leki przeciwdepresyjne

Leki przeciwdepresyjne są stosowane w leczeniu depresji lub innych chorób, takich jak zaburzenie obsesyjno-kompulsywne lub zespół stresu pourazowego.

Leki przeciwdepresyjne nie powinny być rutynowo stosowane w celu złagodzenia długotrwałej duszności.

Dokument ten został opracowany przez Europejską Fundację Chorób Płuc. Opiera się on na przeglądzie praktyki, opublikowanym w czasopiśmie Palliative Medicine i napisanym przez uczestników finansowanego ze środków UE projektu BETTER-B.

Dalsze zasoby dla pacjentów i opiekunów:

Managing breathlessness at home

Managing breathlessness in advanced illness | Feature from King’s College London (kcl.ac.uk)

Informacje o BETTER-B

Program BETTER-B ma na celu znaczną poprawę leczenia ciężkiej duszności u pacjentów z zaawansowaną chorobą poprzez ustalenie, czy mirtazapina, stosowana obecnie jako lek przeciwdepresyjny, jest skuteczną metodą leczenia zmniejszającą ciężką duszność, nawet jeśli nie występują depresja.

Obecnie około 15 milionów ludzi w Europie cierpi na duszności, co jest często opisywane jako traumatyczne dla pacjentów i ich bliskich. Pilnie potrzebne są nowe metody leczenia duszności, ponieważ obecnie nie ma zarejestrowanego leku do leczenia przewlekłej duszności, a objaw może utrzymywać się nawet wtedy, gdy choroba podstawowa jest optymalnie leczona.

Projekt stanowi przełom w opartym na dowodach leczeniu duszności w opiece paliatywnej i u schyłku życia, wywierając daleko idące skutki dla pacjentów i społeczeństw europejskich.